2022年11月4日，西安交通大学第二附属医院心内科邓捷主任，助手倪雅娟、张明、刘小军，联合心外科张伟、超声科魏亚娟及麻醉科和导管室团队，为一位80岁高龄患者完成经腋动脉入路TAVR手术，成功植入TaurusElite可回收经导管主动脉瓣。TAVR手术常规选择股动脉入路，创伤小恢复快，但在评估股动脉入路不合适时可选择其他替代入路。此次患者80岁高龄，伴有胸闷气短症状多年，既往未能有效治疗，此次慕名前来交大二附院，拟接受创伤极小的经导管主动脉瓣置换手术（TAVR）。经过邓捷主任团队细致的术前评估，发现双侧股动脉多发钙化且硬化，内径较细，不满足入路条件，在详细评估之后，邓捷主任决定以左侧腋动脉作为入路，在西北地区尚属首例，最终手术顺利完成。TaurusElite主动脉瓣植入后，患者血流动力学改善显著，生活质量明显提高。此次手术也为区域内TAVR手术在股动脉入路不合适时选择替代入路提供了案例典范。
患者基本信息
患者女性，80岁，主诉“间断胸闷、气短9年，再发三周余”，一年前行回旋支次全闭塞病变PCI术，既往高血压20年，糖尿病15年，入院后心脏超声检查，主动脉瓣Vmax = 4.81m/s , PGmean = 47mmHg，有效瓣口面积约0.7cm²，LVEF 68% ，诊断为重度主动脉瓣狭窄，合并少量主动脉瓣反流。
术前CT评估
三叶式主动脉瓣，瓣叶增厚伴重度钙化，钙化主要分布于左、无窦瓣叶边缘；LVOT微微敞口。
左冠开口高度偏低（＜12mm），右冠脉开口高度可，切线角度测量，无冗长瓣叶；冠脉处见明显钙化。
瓦氏窦内径可，STJ、升主动脉内径可，升主无扩张；瓦氏窦升主动脉有附壁钙化。
舒张期心室内径稍小，室间隔增厚，EF值68%。
虚拟主动脉瓣水平夹角约48°，非横位心，主动脉弓宽度角度可。
股动脉血管有大量钙化分布，走行可，内径稍小，左侧入路最细处5.2 mm，右侧入路最细处5.5mm，穿刺点附近有钙化分布；颈总动脉内径可，右颈总动脉迂曲；左侧腋动脉-锁骨下动脉内径尚可，走行良好。
主动脉根部测量
冠脉风险评估
钙化评估
瓣上多平面分析
主动脉弓
股动脉入路
颈动脉入路评估
腋动脉入路评估
3D打印评估
术前3D打印辅助评估
术前手术策略
邓捷主任及团队成员反复讨论，最终确定手术策略：
患者三叶式主动脉瓣，瓣叶增厚伴重度钙化，钙化主要分布于左、无窦瓣叶边缘，LVOT微微敞口，预估假体瓣膜锚定难度适中，瓣膜植入后可能存在移位及瓣周漏风险，结合瓣环及瓣上分析尺寸，选择TaurusElite AV23瓣膜。
左冠开口高度偏低（＜12mm），右冠脉开口高度可，切线角度测量，无冗长瓣叶，预估冠脉阻挡风险适中，结合3D打印评估风险，以18mm球囊，在左冠切线位预扩进一步确认，术中经左桡动脉入路做左冠预保护。
主动脉瓣水平夹角约48°，非横位心，升主无扩张，弓部宽度角度尚可，预计TaurusElite输送器可顺利过弓、跨瓣。
股动脉入路血管有大量钙化分布，血管走行可，内径小，左侧入路最细处5.2mm，右侧入路最细处5.5mm，穿刺点附近有钙化分布且血管硬化，不适合作为主入路。
颈总动脉内径可，右颈总动脉稍迂曲，左颈总动脉走行可，解剖上满足作为备用入路的条件。考虑到患者高龄且既往发生脑梗，在瓣膜植入过程中置入大鞘阻断血流，可能造成脑部供血不足引起并发症，不是最优入路。
左侧腋动脉-锁骨下动脉内径尚可，走行良好，无钙化分布，可以作为主入路，并以右侧股动脉作为辅助入路，术中以外科切开方式直视下建立入路，防范血管并发症发生。
文献索引
经股动脉入路是经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 的标准入路。然而，由于解剖原因，一部分TAVR患者可能不能通过股动脉入路植入瓣膜，对于这些患者，必须考虑替代通路。Ben Wilkins发表的一篇研究中，记录了该中心64名患者接受了经腋动脉/锁骨下动脉途径的TAVR手术，结果证明对于不适合经股动脉入路的TAVR患者，经皮腋动脉入路是一种安全有效的治疗选择。
同时作者亦阐述了经腋动脉入路标准建立方法。
手术过程
大鞘置入
主动脉根部造影
球囊预扩
瓣膜初始定位
释放到工作位，多角度评估，位置理想
瓣膜完全释放
植入后超声评估
超声评估瓣膜位置理想，血流动力学改善明显
术者专访
专家简介
邓捷
西安交通大学第二附属医院
教授，主任医师，硕士生导师，西安交通大学第二附属医院心内科副主任。
任中国医师协会腔内血管学专业委员会药物专家委员会委员，青年委员会委员，中国医师协会整合医学分会整合心血管病学专业委员会委员，中国医师协会血栓防治专业委员会委员，中国房颤联盟左心耳工作委员会委员，中华心血管病杂志通讯编委，陕西省医促会胸痛委员会副主任委员，陕西省医学会心血管内科分会冠心病与介入学组委员，陕西省医师协会心血管内科分会常委，陕西省医师协会整合微创医学专业委员会委员，陕西省保健协会周围血管专业委员会常委，西安市医学会结构心脏分会青年委员副主任委员，西安市医学会内科委员会常委等。
长期从事心血管内科的临床、教学及科研工作，对心血管疑难、重症的诊治具有丰富的临床经验。尤其擅长复杂冠心病，主动脉及外周的介入治疗，经导管主动脉瓣置换术等。