重庆市急救医疗中心(重庆大学附属中心医院)心内科连续成功完成2例冠脉高风险TAVR手术

近期,重庆市急救医疗中心(重庆大学附属中心医院)心内科在副院长肖骏的指导下,TAVR团队成员李传伟副主任医师徐刚副主任医师等应用VitaFlow Liberty™电动可回收瓣膜输送系统,成功为主动脉瓣重度狭窄合并重度横位心及冠脉高风险的两例患者找到解决方案。2例患者当天拔出气管插管,第二天一早转出CCU并下床活动,术后5-7天顺利出院。

随着微创介入技术的日益精进,副院长肖骏带领的TAVR团队在精湛、成熟的内科技术基础上,为广大瓣膜疾病患者带来了更丰富的临床解决方案。

技术介绍

经导管主动脉瓣置换术(TAVR)用最微创的方式实现常规外科手术同样的瓣膜置换,是治疗主动脉瓣病变的最新治疗技术。TAVR技术最大程度降低了手术对重要脏器如肺脏、肾脏、肝脏等脏器功能的损伤,帮助患者早日康复。大量的临床证据已经证实,对于解剖条件适合的高龄主动脉瓣病变患者,TAVR手术具有比常规外科瓣膜置换更大的优势。

病例一

基本情况

患者男性,73岁,因“发现血压升高10+年,反复喘累7月,加重2小时”入院。

入院诊断为:

1、冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死、阵发性心房颤动、急性心力衰竭;
2、老年性心脏瓣膜病:主动脉瓣重度狭窄伴轻度返流  二尖瓣轻度返流;
3、高血压病3级,很高危;

4、慢性阻塞性肺病;

5、肾功能不全。

超声评估

主动脉瓣上峰值流速:5m/s,平均跨瓣压差:60mmHg,EF值58%。

主动脉瓣钙化重度狭窄,轻度返流。

CT评估

瓣环周长72.5mm,最大直径24. 9mm,LVOT周长67.3mm,最大直径24mm,左右冠开口高度5.1/14.6mm,左窦瓣叶长16.5mm,瓦式窦周长104.6mm,窦宽32/30/30,STJ高度19.8mm,升主最大直径35.9。心脏角度41.7度。 

左右侧血管平均最小内径分别为8.8/8mm。

术前分析

患者三叶式主动脉瓣,瓣叶增厚,钙化均匀分布于瓣叶、瓣叶交界处,右窦钙化延伸至窦底,形态分布可能导致术后仍有轻度瓣周漏;瓣上4/6mm预估可推开周长67.3/73.3mm,对应最大直径20/22mm,选择20mm球囊预阔。患者左冠开口高度5.1,左窦瓣叶长16.5mm,左冠开口最低与最高点距离瓣环为8/16.5mm,结合窦宽与STJ高度、大小,综合评估冠脉风险低,无冠窦钙化延伸至左室流出道,传导阻滞风险高,膜存在撕裂风险。虽有微量返流,仍需关注球扩后循环崩溃风险;心室壁厚,且心尖反侧方向,影响同轴,导丝支撑差。主动脉弓部走行较平缓。

手术策略

经团队评估,结合根部形态及病情等因素,决定选用VitaFlow Liberty™电动可回收瓣膜输送系统,20mm球囊预扩,预装TAV24瓣膜。计划植入深度1-2mm。

手术过程

麻醉科监护下全麻方式手术,以右股动脉主入路、左股动脉副入路,左右冠切线体位行主动脉根部造影。20mm球囊预扩张,腰征明显,左右冠有血流灌注。随即行24mm VitaFlow Liberty™瓣膜零位释放。当瓣膜释放至3/4时,多角度造影显示冠脉良好短轴体位下快速释放后1/4至完整形态。

术后,患者血流动力学稳定,跨瓣压差显著下降。再行主动脉根部造影提示瓣膜植入位置良好,形态完整。超声提示轻微瓣周漏,瓣架距离两侧冠脉空间可。

球扩

释放

释放3/4后,多角度确认冠脉情况

短轴体位释放后造影

病例二

基本情况

患者男性,71岁,因“胸闷、喘累10+天”入院。

入院诊断:

1、老年性心脏瓣膜病、主动脉瓣重度狭窄伴重度反流、二尖辦中度反流、全心增大、心力衰竭、心功能III级;

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病。

超声评估

主动脉瓣上峰值流速:5.2m/s,平均跨瓣压差:61mmHg,EF值63%。

主动脉瓣钙化重度狭窄。   

CT评估

瓣环周长86.6mm,最大直径31.7mm,LVOT 周长84.8mm,最大直径31.7mm,瓣上4/6mm周长88.4/129.7mm,左右冠开口高度7.2/20.5,瓦式窦周长131.8mm,窦宽 39.5/39.7/39,stj 高度19.5mm,升主最大直径41.4mm。心脏角度75.4mm。弓部角度123.7度。双侧入路迂曲,双侧入路内径尚可,左/右血管内径最窄处分别为10.5/10.9mm。

术前分析

患者主动脉瓣重度狭窄伴中重度返流,三叶瓣,L-R钙化粘连。瓣叶增厚,重度钙化。钙化主要分布于右、无窦瓣叶、右无瓣叶交界处。根据瓣环及瓣上4/6mm预计可推开空间周长80.1/79.8mm。选择22mm球囊,TAV27瓣膜。患者钙化较重,瓣叶交界钙化,存在瓣周漏风险。且心脏为横位心73°,输送器跨瓣可能存在困难,需要在术中操作严格保持同轴性。这就尤其考验术者在释放瓣膜时高度的准确性。

手术策略

经团队评估,结合其瓣叶特点根部结构及病情等因素,决定选用VitaFlow Liberty™电动可回收瓣膜输送系统,22mm球囊预扩,预装TAV27瓣膜,计划植入深度3-5mm。

手术过程

麻醉科监护下全麻方式手术,以右股动脉主入路、左股动脉副入路,左右冠切线体位行主动脉根部造影。22mm球囊预扩张,无明显腰征。左右冠有血流灌注,但右冠显影较淡。切换至右冠切线体位考虑是球囊贴壁封住STJ,结合瓣膜上方的镂空且中心有收腰设计,继续行27mm VitaFlow Liberty™标准位释放,当瓣膜释放至3/4时,造影显示冠脉良好。继续释放最后1/4部分。

术后,患者血流动力学稳定,跨瓣压差12mmhg。

术前造影 

球囊预扩

定位

瓣膜释放3/4后多角度造影评估冠脉无风险

释放完成后造影

心内科科室介绍

心血管内科成立于1972年,是西南地区最早成立的心血管专科之一,全科共有医护人员78人。先后获批国家住院医师规范化培训基地、中国胸痛中心、重庆市胸痛中心、中国心脏康复中心、中国房颤中心、中国心衰中心、重庆市临床重点专科、国家心血管病中心高血压专病医联体单位、国家心力衰竭医联体单位、国家科技支撑计划(十二·五)心血管疾病监测基地、重庆市血管专科联盟副组长单位、全国克山病医疗联合体(重庆市牵头单位)、重庆市“优质护理服务示范病房”。

专家简介

肖骏

重庆市急救医疗中心

医学博士,硕士研究生导师,留美学者,主任医师,重庆市急救医疗中心副院长。

李传伟

重庆市急救医疗中心

医学博士,副主任医师,硕士研究生导师,介入培训(心律失常)导师,住院医师规范化培训导师。


徐刚

重庆市急救医疗中心

副主任医师,硕士研究生。

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