张海波:新冠阳性老年患者TAVI手术解决基础病救治心衰和避免严重肺感染——北京安贞医院心外科瓣膜中心连续成功实施复杂手术

张海波

首都医科大学附属北京安贞医院

2022年底新冠疫情形势发展很快,目前国内防疫策略已经从防御病毒过渡到医治疾病阶段,老年患者由于基础病较多,而且很多以往对于疫苗有顾虑没有预防接种疫苗,因此出现重症的几率相对较高。中国目前社会逐渐进入老龄化社会,第七次全国人口普查2020年北京全市60岁及以上常住人口达到429.9万人,比2010年增加183.9万人,年均增长5.7%,占全市常住人口比重上升了7.1个百分点。而老年人心脏瓣膜退化钙化等瓣膜疾病,尤其是主动脉瓣狭窄最为常见,而且致死致残率很高,但是很多难以耐受常规开胸换瓣手术。目前疫情发展阶段老年人新冠阳性非常常见,合并主动脉瓣狭窄的患者很容易加重心衰,病情恶化非常急剧,如果合并所谓白肺重度肺感染则死亡率极高。目前新形势下,新冠阳性老年瓣膜病例的手术时机和策略选择,以及今后常规化TAVI技术的患者筛选等需要多积累经验。

首都医科大学附属北京安贞医院心外科瓣膜中心(九病区)张海波教授团队纪智礼书记张宏家院长大力支持下,率先在国内进行新冠阳性患者常规微创介入瓣膜手术,术前包括心脏内外科、麻醉、影像、呼吸、重症等多学科会诊,面对新冠阳性患者,除了常规的调整心脏功能,还要通过体温监测、听诊、肺CT、IL-6检测等筛查避免新冠合并肺脏严重感染病例。面对新冠阳性的老年重症瓣膜患者手术的时机选择,团队和德国、美国、加拿大以及中国香港、中国台湾等知名医疗中心多次进行学术沟通,也吸取了相关的新冠肺炎患者救治经验作为参考。术前科室王坚刚主任、王盛宇主任,以及胡秋明、李岳环、郑帅、孟斐、吴凯盛、周佳卫、沈经纶等医师也多次协商会诊,制定周密的手术方案和常规手术基础上的安全防护措施。医护人员使用N95口罩和面屏保护,常规手术衣在具有层流的杂交手术室完成。

图1. 病例1患者的术前CT扫描和术后造影图片

患者1为老年80岁女性患者,主动脉瓣重度狭窄,活动后胸闷气短2年,近半年明显加重,仅能床旁轻度活动,生活质量很差。新冠阳性后反复多家医院治疗心衰都难以获得缓解,很多外科医师在换瓣手术上也顾虑高龄和新冠加重的风险。术前CT扫描显示外周血管较细,心脏横位心明显,而且冠脉开口较低。术中团队采取爱德华S3介入瓣膜,14F很细的外鞘以及可调弯的输送器大大保证了手术的安全,术中还联合周玉杰副院长团队贾硕教授进行冠脉保护。手术非常顺利,术后手术室麻醉武威和周司可医师拔出喉罩,老太太很惊喜,憋气和难受大半年,因为新冠反复多家医院出院和住院多次,没想到此次没有感觉一会儿功夫手术就成功完成了。

图2. 病例2患者的术前CT扫描和术后造影图片

病例2为老年男性患者,76岁,既往肺结核严重做过开胸局部肺切除手术,有肺纤维化,肺功能很差,一旦心衰加重很容易导致肺淤血,很可能加重新冠肺感染。既往患者还有脑梗塞病史,冠心病心肌梗死放过2枚支架。术前超声显示type1二叶畸形,主动脉瓣重度狭窄合并重度反流,严重偏心钙化,瓣膜左右瓣叶融合嵴。心脏扩大明显,射血分数明显下降只有37%。而且患者口咽部发育异常,使用喉罩技术存在难度,而呼吸机插管对于这类老年肺功能很差的新冠阳性患者更容易造成肺感染加重风险。手术中经过武威和医师细心维护,TAVI手术很顺利,股动脉途径植入启明Venus A plus瓣膜,手术效果很好,手术室即刻拔出喉罩。

图3. 病例3患者的术前CT扫描和术后造影图片

病例3为老年女性,74岁,发现主动脉瓣重度狭窄多年,体质虚弱,体重八十多斤,近3个月来活动后胸闷气短明显,双下肢浮肿,腹胀消化不良饮食不佳。心脏超声显示type1二叶畸形,瓣膜钙化和狭窄严重,射血分数32%。术前CTA显示除了瓣膜钙化严重外,降主动脉有两个很大的弯曲,增加了手术难度。术中采用美敦力Evolut Pro瓣膜,采用双加硬导丝技术顺利完成TAVI手术,术后造影和超声显示效果非常满意。

图4. 病例4患者的术前CT扫描和术后造影图片

病例4为老年男性,71岁,活动后胸闷5年,早年就诊断主动脉瓣重度狭窄和反流,拒绝手术治疗,近1年明显加重,半年前来医院急诊因为心衰严重,胸腹水和下肢浮肿,给予心衰调整方案,近期心衰有所稳定以及疫情防控政策缓解,来医院就诊。心脏超声显示为低流速低压差主动脉瓣重度狭窄轻度反流,瓣口面积0.8cm2,最大流速仅为2.7m/s,左心室扩大明显LVEDD为62mm,LVEF仅为28%。住院后负荷超声显示心脏储备功能差。CT扫描显示瓣膜狭窄,但是钙化很轻,可能风湿改变为主,这类介入瓣膜手术难度较大,瓣膜移位风险也较高。完善相关检查后,全院心外科质量委员会讨论认为该患者年龄大,而且属于低流速低压差阶段的主动脉瓣重度狭窄,常规外科手术风险极高,建议考虑TAVI手术。手术前科室进行详细讨论准备手术方案,术中体外循环湿备,股动脉途径TAVI手术很顺利,成功植入沛嘉II代Taurus Elite瓣膜,超声和造影显示瓣膜位置和功能很好,术后患者恢复非常顺利。

张海波教授表示,疫情策略不断进行优化调整,近期国家已经将新冠感染调整为乙级传染病乙类管理,今后临床遇到的新冠阳性的老年瓣膜病患者将会越来越多。这类瓣膜基础疾病需要尽早的解决,否则很容易合并肺淤血加重新冠肺感染的风险。国内各个中心都报道过疫情期间基础瓣膜病合并新冠肺炎的老年患者出现难以挽救的病例。

微创介入心脏瓣膜手术技术可以更加微创地在心脏跳动下完成心脏瓣膜手术,避免开胸和体外循环的创伤,避免抵抗力下降对于老年和体弱患者的影响,可以更好地为常规开胸瓣膜手术风险高的患者提供更加安全的治疗措施。这类微创介入手术在新冠阳性患者的救治流程和规范化安全防护值得进一步深入研究和推广。

专家简介

张海波

首都医科大学附属北京安贞医院

首都医科大学附属北京安贞医院心外科主任医师,博士生导师,教授,九病区副主任。主持国际合作课题、国家自然科学基金、北京市科委等科研课题十余项。

长期进行瓣膜修复、TAVI等瓣膜介入手术、房颤、人工心脏和心脏移植等研究。

中国医师协会心外科分会全国委员兼结构心脏病委员会副主委,房颤委员会副主委。亚洲心脏瓣膜学会中国分会常委兼秘书长,瓣膜病介入委员会副主委兼秘书长。中国研究型医院学会心脏瓣膜病专委会秘书长,房颤委员会常委。首都医科大学心外科学系委员。

获得北京市科委科技新星,北京市委组织部优秀人才,北京市科技进步奖,教育部科研优秀成果奖,北京市卫生局学科骨干,北京市优秀青年知识分子,中国医师协会中国心外科好医师,生命时报荣耀医者青年创新奖,国之医者青年新锐等奖励和称号。

阅读数: 1973