研究背景
约有30%-50%的急性心肌梗死患者合并有多支血管病变。已有研究表明急性心肌梗死（STEMI和或NSTEMI）合并多支血管病变患者，在成功处理罪犯相关血管后（IRA）后，进一步处理非IRA达到完全血运重建，可改善患者的预后。然而，对于优化非IRA的处理策略目前尚无明确定论。目前关于冠脉功能学指导与造影指导AMI合并多支血管病变的非IRA干预的研究尚少。因此该研究意在对比FFR指导与CAG指导对AMI合并多支血管病变的非IRA的介入干预的临床预后。
研究方法
FRAME-AMI研究是一项由研究者发起的开放标签、随机对照临床研究，共纳入了韩国14家医疗中心。入选标准包括：1.年龄≥19岁且成功处理IRA的STEMI及NSTEMI；2.至少一支非IRA直径＞2.0mm的心外膜大血管或主要分支血管目测狭窄程度＞50%。将纳入患者按1:1随机分配为接受FFR指导下的非IRA PCI（FFR≤0.80）或CAG指导下的非IRA PCI（非IRA直径狭窄>50%）。在直接或急诊PCI术即刻处理非IRA或是在同一住院期间分期处理IRA的时机由医生自行决定。主要终点是全因死亡、心肌梗死或再次血运重建的复合终点；次要终点包括心脏性死亡、PCI术相关心梗、自发性心梗、非IRA再次血运重建、支架内血栓等。
研究结果
从2016年8月至2020年12月，共入选了562例患者，研究流程图见图1。（该研究原计划纳入1292例患者，然而因为新冠疫情的影响，2020年患者入选速度非常缓慢，遂终止病例入选）。其中FFR指导组共284例，CAG指导组共有278例，两组间基线资料、造影及介入操作资料均未见统计学差异。
图1 研究流程图
在FFR指导组，非IRA狭窄程度＞90%时未行FFR，直接行支架植入术（16.8%），狭窄程度在50%至90%之间的病变行FFR指导，其中50.5%的患者需要进一步介入干预，其余49.5%的患者推迟介入干预。造影指导PCI组非IRA介入治疗比率（97.3%）和植入支架数量（1.3±0.7）显著高于FFR指导PCI组的非IRA介入治疗比率（64.1%）和植入支架数量（0.9±0.9）（p＜0.001）。同时，CAG指导组的造影剂用量305.6±108.3mL显著多于FFR指导组276.9±101.9mL（P=0.042）。
在中位随访时间3.5年时，FFR指导PCI组主要复合终点（包括死亡、新发心梗和缺血驱动再次血运重建）发生率为7.4%，显著低于造影指导PCI组主要复合终点发生率19.7%（Hazard Ratio, 0.43; 95%CI, 0.25-0.75；p=0.003）见图2。在次要终点方面，与CAG指导组相比，FFR指导组的全因死亡率为2.1% vs.8.5% (HR: 0.30; 95% CI: 0.11–0.83; P = 0.020)、心原性死亡率1.4% vs.8.2% (HR: 0.19; 95% CI: 0.06–0.67; P = 0.010)及心肌梗死率2.5% vs. 8.9% (HR: 0.32; 95% CI: 0.13–0.75; P = 0.009)均显著低于造影指导组，详细见表1.
图2 主要终点的Kaplan-Meier曲线
表1 主要和次要终点
研究结论
在AMI合并多支血管病变患者中，FFR指导的非罪犯血管的血运重建较CAG指导组可显著降低死亡、心肌梗死或再次血运重建的风险。
点评
2017年ESC的STEMI指南推荐，STEMI合并多支病变的患者可同期或在出院前处理非IRA（IIa，A），2021年ACC冠脉血运重建指南同样推荐对急性心肌梗死合并多支血管进行完全血运重建（I,A）。然而，指南并未对何时处理、如何优化处理非IRA做出明确解答。FRAME-AMI研究试图对如何处理非IRA做出回答。该研究对比了FFR指导与CAG指导非IRA的介入治疗。不出所料，研究结果表明在AMI合并多支血管病变患者中，FFR指导非罪犯血管的血运重建可较CAG指导显著降低死亡、心肌梗死或再次血运重建的风险，同时可减少支架植入数量及造影剂用量。该研究结论与既往发表的FAME、FAME II等FFR指导冠脉介入相关研究的结论相符合。由此可见，FFR除了在稳定型心绞痛中指导介入治疗可改善患者长期预后，在AMI患者的非IRA指导上同样可获得良好的作用。
然而，该研究中仍有许多需思考及注意的。首先，该研究设计上排除了合并左主干、CTO病变的患者，因此，该结论不能推及此类人群。其次，在样本量估算时预计纳入1292例患者，因为新冠疫情原因，研究仅纳入了计划的一半左右，研究结果可能出现偏倚。第三，在CAG组中狭窄程度为50%作为植入支架的指征，该指征与既往指南及实际操作不相符，有过渡干预之嫌，可能影响CAG组的长期预后。第四，研究结果中，CAG指导组的心源性死亡率高达8.2%，是FFR组的4倍，而两组间的支架内血栓0.0% vs.0.4%、再次血运重建率4.3% vs.9.0% (HR: 0.61; 95% CI: 0.28–1.34; P = 0.21)却无统计学差异，这似乎很难解释为何该研究中CAG指导组有如此高的心源性死亡率。第五，急性心肌梗死期间，FFR会低估病变的严重程度。综上，虽然该研究是大型随机对照研究，具有较高的指导价值，但是仍然有很多需要进一步探讨及研究的地方，需要更完善的随机对照研究进一步验证。
此外，该研究回答了AMI合并多支血管病变优化处理非IRA的问题。但未探讨何时处理的问题。针对何时处理非IRA血管的问题，由厦门大学附属心血管病医院王焱教授牵头发起的前瞻性、多中心、随机对照STAGED研究（NCT04918030）将探索急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变患者院内分次非罪犯血管行PCI（择期PCI时间from 3d to 15d）及出院后择期行PCI（择期PCI时间from 15d to 45d）的长期预后，让我们共同期待。
专家简介
叶涛
厦门大学附属心血管病医院
博士，硕士生导师，厦门市重点引进人才，毕业于西安交通大学。现任心内一科主任、质量控制部主任。
长期从事临床一线工作，对心血管疾病有丰富的诊疗经验，专于冠心病的介入治疗及难治性高血压的诊疗。尤其擅长冠脉慢性完全闭塞病变、钙化病变、主干分叉病变及高危复杂冠心病的介入治疗。年完成介入手术逾千例，是区域内完成冠状动脉慢性完全闭塞病变介入手术最多的专家。
担任海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会总干事长，海峡两岸医药卫生交流协会老年病学分会副主任委员，中华医学会心血管病分会临床研究学组委员，中国医师协会高血压专业委员会委员，中国医学教育委员会心血管病分会常委，中国生物医学工程学会心律分会医学教育委员会委员，中国医促会胸痛专业委员会委员，中国医师协会双心专业委员会委员，中国医师协会老年病学分会委员，中国医促会难治性高血压与周围动脉病分会委员，厦门市医学会心脏介入分会主任委员，卫生部冠脉介入培训基地导师，《Heart & mind》编委，《中国循环杂志》、《中华高血压杂志》、《Medicine》等杂志特邀编委、审稿人。参加专著、教材编写8部。
蔡金赞
厦门大学附属心血管病医院
硕士，毕业于南京医科大学，从事冠脉介入6年余，累及完成冠脉介入诊疗3500余台。发表SCI及中文核心期刊论文10余篇，参编专著3部，主持厦门市科技课题1项。