贵州医科大学附属医院李伟、潘家义教授团队在ECMO支持下完成一例重度钙化TYPE 0型二叶瓣TAVR手术
2023-02-13 12:58

近日贵州医科大学附属医院李伟、潘家义教授团队成功使用VitaFlow®瓣膜完成一例重度钙化TYPE 0型二叶瓣TAVR手术，该病例心功能条件差，瓣环重度钙化，且钙化分布不均，主动脉弓条件差，最终在多学科协作下手术取得圆满成功，展现了贵州医科大学附属医院对于主动脉瓣疾病治疗方法的不懈探索和尝试。

病史资料

患者73岁男性，2+年前无明显诱因出现气促、头晕，活动时明显，伴胸闷、乏力，偶有一过性胸痛，10+天前患者感气促加重，夜间阵发性呼吸困难，于其他医院就诊，口服药物症状没有明显改善，遂就诊我院，以“主动脉瓣狭窄，心力衰竭”收治入院，心脏超声提示：主动脉瓣重度狭窄，左心增大，心包中量积液，肺动脉高压（中-重度）。

诊断：
1.心脏瓣膜病，主动脉瓣重度狭窄并轻度反流；
2.二、三尖瓣重度反流；
3.慢性心力衰竭急性加重，心功能III级；
4.肺部感染；
5.原发性高血压2级很高危组；
6.冠心病；
7.肺动脉高压。

心脏超声

1.主动脉瓣重度狭窄，二叶瓣1型可能；
2.左心增大，左室壁收缩活动普遍减低；
3.右房、下腔静脉增宽，肺动脉高压（中-重度）；
4.左室心肌致密化不全可能；
5.心包中量积液。

内容

峰值流速：4.21M/s；
最高跨瓣压差：71mmHg；
瓣口面积：0.7cm²；
左室射血分数EF值：26%；
左室舒张末期内径（LVD）：54cm。
主动脉瓣评估：左心增大，右房增大。左室壁活动明显减低，室间隔活动稍减低，左、右室壁厚度正常。左室中段、心尖段心内膜呈网络样改变。主动脉回声增强，无冠瓣与右冠瓣联合处未见正常启闭，主动脉瓣狭窄，瓣口面积0.7cm²，余各瓣膜形态、结构、启闭运动未见明显异常。大动脉关系、内径正常。心包腔探及液性暗区。

术前讨论

术前总结了该病例特点：Type 0型纵裂式二叶瓣。瓣叶增厚、重度钙化、左冠瓣脱垂。钙化主要分布于右窦瓣叶、瓣叶交界。
瓣环周长83.5mm，均径26.6mm。LVOT周长98.9mm，均径31.5mm。
瓣上4mm/6mm预估可推开空间周长71.3mm/71.2mm。
建议18mm球囊，TAV24瓣膜，备TAV27瓣膜。若需后扩，24瓣膜根据形态建议22mm/20mm球囊。

手术策略

股动脉入路轻度迂曲，分叉高度可。左侧血管平均最小内径7.0mm，右侧血管平均最小内径7.6mm。
建议右侧股动脉为主入路。TAV24瓣膜建议使用22F大鞘。左侧穿刺点附近存在分支血管，穿刺时需注意。
建议右侧股动脉为主入路。二代输送系统建议22F大鞘。
建议18mm球囊，TAV24瓣膜，备TAV27瓣膜。
风险分析：
1.左冠开口高度可，瓣叶长于窦底至左窦开口下缘，窦宽相对瓣膜可。
右冠开口高度可，瓣叶长于窦底至右窦开口下缘，窦宽相对瓣膜可。
左右冠瓣叶较长，建议球扩进一步评估。并瓣膜释放至可回收极限再次评估冠脉。
2.钙化较重，存在瓣周漏风险，建议小球囊预扩。
3.流出道喇叭口，存在瓣膜移位风险。
4.心室扩张，EF=26%，中量心包积液，循环崩溃风险高，提前预装，术中注意导丝操作，备体循或ECMO。
5.升主稍有扩张；主动脉弓呈锐角，建议备圈套器降低升主夹层风险。

手术过程

手术开始对左右冠脉进行造影评估，右冠有明显狭窄，先处理右冠狭窄，植入冠脉支架。经主动脉根部造影，跨瓣后测得跨瓣压差为45mmHg，因瓣环钙化严重决定予18mm 球囊预扩处理，球扩后观察左冠脉受明显影响，预埋冠脉支架，圈套器辅助下输送系统跨瓣，在LAO20°+CRA9°和RAO5°+CAU17°角度下确定释放位置，全程电动手柄操作稳定释放，释放过程中因瓣环钙化严重，瓣膜受挤压下滑，人工瓣位置不佳，经过2次微回收调整最终成功释放瓣膜，术后经超声评估，无明显压差。

球囊扩张

瓣膜工作位评估

瓣膜释放完成

术中照片

心内科结构团队合影

结语

在多学科协作下，手术取得圆满成功。李伟教授总结该病例的难点在于：病人心功能条件差，瓣叶重度钙化且钙化分布不均，STJ扩张和流出道较大，瓣膜下滑风险比较大，需高位释放，弓部条件稍差，术中使用圈套器辅助过弓及跨瓣，18mm球囊预扩张后0位释放，植入24VitaFlow®瓣膜，术后造影评估无反流及瓣周漏，超声评估无明显压差，瓣膜形态可。

专家简介

李伟

贵州医科大学附属医院

贵州医科大学附属医院副院长、内科主任、心内科主任。教授，主任医师，医学博士，博士生导师；中华医学会第八届心电生理和起搏分会委员，中华医学会第十五届内科学分会委员会，中国医师协会第五届心血管内科医师分会委员会委员，中国医师协会第一届胸痛专业委员会委员，中国医师协会第一届心脏重症专业委员会委员，中国医药教育协会胸痛专业委员会常务委员，中国医师协会心血管内科医师分会双心医学专业委员会委员，中华医学会心血管病学分会肺血管学组委员，贵州省医学会心电与起搏学分会第五届委员会副主任委员，贵州省康复医学会心血管专委会常务委员兼秘书，中国胸痛中心联盟副主席，贵州省胸痛中心联盟联合主席、贵州省房颤中心联盟副主席。

潘家义

贵州医科大学附属医院

贵州医科大学附属医院心血管内科；临床医学博士，副教授；密歇根大学访问学者；贵州省心血管电生理和起搏学会委员；贵州中西医结合心血管分会委员；贵州省心血管学会结构性心脏病学组副组长；善长先心病的诊治和介入治疗，肺动脉高压、肺血管疾病的诊治，擅长慢性血栓栓塞性肺动脉高压肺血管球囊扩张术，以及经导管主动脉瓣植入术、二尖瓣球囊扩张术等。

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