近日，安阳市人民医院心脏大血管外科史芳涛主任团队独立完成一例TAVR手术。为一位高龄、心功能储备差、重度狭窄重度关闭不全患者植入“心”瓣膜，手术的成功标志着安阳市人民医院结构性心脏病治疗迈上了新台阶。
病例1
患者79岁，男性，患者于2月前出现胸闷、气短，至当地三甲医院就诊，心脏超声示：主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全，给予控制心室率、利尿等治疗，好转出院；20天前胸闷、气短症状较前加重，无法平卧，双下肢水肿，偶有腹胀、头晕，无胸痛、心悸，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽。现为求进一步诊治来我院，门诊以“主动脉瓣狭窄”收入我科。既往身体一般，20年前因膀胱肿瘤手术治疗，10年前左下肢外伤，无高血压病史，无糖尿病史、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，无输血史，过敏史：对磺胺过敏，表现为皮疹、皮肤瘙痒。
听诊：心率：94次/分、心率齐、心音有力、主动脉听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，P2<A2未闻及心包摩擦音；腹部查体未见异常，双下肢水肿，周围血管征阴性。
诊断：1.主动脉瓣重度狭窄伴有关闭不全2.心功能IV级（NYHA分级）3.心力衰竭。
心脏超声
内容：
峰值流速：4.7M/s；
最高跨瓣压差：89 mmHg；
平均跨瓣压差：54 mmHg；
左室射血分数EF值：28%；
左室舒张末期内径（LVD）：5.9 cm；
主动脉瓣评估：主动脉瓣钙化（可能为二瓣2型）伴重度狭窄重度反流，主动脉瓣右冠瓣明显钙化，分别与无冠瓣、左冠瓣之间可见融合，仅左冠瓣可见活动，无冠瓣与左冠瓣交界处可见钙化。估测有效瓣口面积0.38cm²（连续方程法）。
术前讨论
该病例特点：该患者为三叶瓣，L-R、R-N、L-N钙化粘连。瓣叶增厚、重度钙化。
瓣环周长91.0mm，均径29.0mm。LVOT周长99.2m，均径31.6mm。
瓣上4mm/6mm预估可推开空间周长87.5mm/84.7mm。
手术策略
股动脉入路轻度迂曲，分叉高度可。左侧血管平均最小内径8.7mm， 右侧血管平均最小内径8.5mm。
建议右侧股动脉为主入路，右侧穿刺附近存在钙化，建议避开。二代输送系统建议22F大鞘。
患者心衰发作，无法平卧，经安阳市人民医院麻醉师张永平主任会诊，采用半卧位体位麻醉。
风险
1.左冠开口高度可，瓣叶长，窦宽相对瓣膜可；
右冠开口高度可，瓣叶长度可，窦宽相对瓣膜可。
综合评估冠脉风险低，建议瓣膜释放至可回收极限再次评估冠脉。
2.右无钙化粘连。建议备圈套器。
3.EF=28%，存在循环风险，建议ECMO支持或体循湿备。
手术过程
工作钢丝送入左室进行起搏，180bpm起搏下预扩张主动脉瓣，完全扩张后，主动脉根部造影无反流，回撤球囊停止临时起搏，沿大鞘进入输送系统，定位输送系统位置，瓣膜释放1/3时，起搏140bpm,快速释放至3/4处，瓣膜正常工作后，观察冠脉风险，释放瓣膜，经安阳市人民医院超声科韩淑杰主任经食道超声评估压差17mmhg，为给到患者最佳治疗效果，遂进行球囊后扩，最后韩淑杰主任用食道超声评估瓣膜形态良好、标准植入深度、无反流及瓣周漏。
根部造影
球囊预扩
体外检查装载
零位释放
开始释放
释放至瓣膜工作位
多角度检查位置
完全释放
球囊后扩
无瓣周漏
术前经食道超声提示主瓣流速5.1m/s，压差107mmhg。
术中释放瓣膜后流速2m/s，压差17mmhg。
球囊后扩再行TEE检查流速1.4m/s，压差8mmhg。
手术评价
结语
目前，心血管疾病仍是我国人民生命安全威胁最大的疾病之一。其中，主动脉瓣狭窄发病后2年生存率不足50%，成为了严重威胁患者生命的一类疾病。相比传统开放手术，经股动脉的TAVR手术，不需要体外循环，不需要打开胸骨，几乎没有明显的失血，麻醉时间更短，创伤小、恢复快。给外科手术禁忌或者高危的患者带来了治愈的希望。
安阳市人民医院心脏大血管外科史芳涛主任团队连续独立开展数台TAVR手术，标志着这项国际前沿的术式，在安阳市人民医院已经成熟，相信在史芳涛主任团队的特色诊疗理念和精湛手术功力的加持下，将会造福更多的主动脉瓣疾病患者。
专家简介
史芳涛
安阳市人民医院
心血管外科一病区主任，主任医师，医学硕士，河南省医师协会心血管医师分会委员，河南省医学会血管外科分会委员。多次在国内著名医院进修学习。发表医学论文二十余篇。擅长各种先天性心脏病、心脏瓣膜病、房颤外科射频消融、心脏肿瘤和冠心病及大血管病的外科治疗，对微创介入治疗先天性房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等有丰富临床经验。