近日，空军军医大学西京医院心血管外科杨剑教授带领心外TAVR团队成功应用Silara瓣膜系统完成重度主动脉瓣反流治疗的国内首次临床植入。
我国老年主动脉瓣反流（AR）患者人群庞大，手术需求量不断增加。目前临床上被批准用于治疗重度主动脉瓣反流的TAVR瓣膜系统数量有限。众多外科手术高风险或者希望以更微创、术后恢复更快的方式治疗重度AR的患者其治疗需求无法得到满足。最近，空军军医大学西京医院心血管外科杨剑教授、刘洋教授联合超声、麻醉、手术室等多学科组成的团队在短时间内连续应用成都赛拉诺的经导管主动脉瓣膜系统为两位重度AR患者完成治疗，术后效果良好，手术非常成功。
锐意进取，“杨”帆远航。这是杨剑教授团队应用Silara瓣膜系统治疗重度主动脉瓣反流的全国首次植入。“诺”守健康，赛若“心”生。手术的成功标志着Silara瓣膜系统用于重度主动脉瓣反流的临床研究正式拉开序幕，将为广大症状性重度AR患者提供新的治疗产品。
病例一
患者基本情况
患者女性，70岁，主诉因“间歇性胸闷、气短”入院。行超声心动图检查：主动脉瓣下反流（大量），主动脉瓣环直径21mm，二尖瓣反流（中量），三尖瓣反流（少量），左心室射血分数60%。
术前CT评估
三叶瓣，主动脉瓣瓣环直径23.3mm，瓣环长短径分别为26.5*20.1mm，周长73.2mm，面积为411.9mm²。左室流出道23.7mm，法式窦33.8mm*30.6mm*31.9mm，左冠高度9.1mm，右冠高度15.7mm，窦管交界 35.1mm，升主动脉直径42.5mm。
瓣环直径：23.3mm；周长：73.2mm
根部解剖情况
LCA 高度9.1mm；RCA 高度15.7mm
瓣上多平面测量
血管入路评估
手术策略及治疗
术前分析和手术策略
该患者为单纯主动脉瓣反流；三叶瓣，且瓣叶无钙化。这使得TAVR瓣膜精准定位具有一定挑战性，术中或术后发生瓣膜移位的风险增加。此时选择一款可重复定位、完全可回收的人工瓣膜至关重要，将更大程度保证手术安全和效果。患者左冠高度9.1mm，位置较低，人工瓣膜选择时还必须考虑减少冠脉阻挡风险。杨剑教授团队经过综合评估，结合Silara瓣膜系统独特的非金属短瓣架设计，完全释放后可重复定位、100%完全可回收等特点，决定采用Silara A- 25mm瓣膜进行植入。
手术过程
1、麻醉科监护下全麻方式手术；
2、双侧股动脉穿刺, 右侧股动脉为主入路、左侧股动脉为辅入路；
3、右侧股动脉植入导管鞘；右颈静脉植入临时起搏导线；
图1-1 主动脉根部造影
4、右窦中心体位下行主动脉根部造影（图1-1）；
5、导丝顺利跨瓣，交换超硬导丝于左心室；
6、Silara瓣膜系统顺利过弓和跨瓣；
图1-2 瓣膜释放
7、Silara A-25mm瓣膜于左心室释放；瓣膜功能良好，即刻拥有功能（图1-2）；
图1-3 瓣膜定位调整
图1-4 旋转透视
8、将Silara瓣膜提拉至瓣环水平，调整定位后充盈瓣膜（图1-3）；进行多体位旋转透视，确认瓣膜位置及形态良好（图1-4）；
图1-5 瓣膜固化
图1-6 最终造影
9、对 Silara瓣膜进行固化，最终造影显示瓣膜位置与功能良好（图1-5、图1-6）。
术后效果评估
最终造影显示：Silara瓣膜定位精准，瓣膜形态良好；
术中经食道超声显示：植入的人工瓣膜瓣叶启闭正常，血流速度正常，未见明显瓣周漏；
整个手术过程顺利，患者术后三天出院，恢复良好。
病例二
患者基本情况
患者女性，70岁，主诉因“间歇性胸闷、气短、心悸”入院。行超声心动图检查：主动脉瓣下反流（大量），主动脉瓣环直径20mm，二尖瓣反流（少量），三尖瓣反流（少量），左心室射血分数59%。
术前CT评估
三叶瓣，主动脉瓣环直径22.4mm；瓣环长短径分别为25.2*19.8mm，周长为70.4mm，面积为385.3mm²。左室流出道21.2mm，法式窦28.3mm*28.1mm*28.9mm；
左冠高度11.7mm，右冠高度13.8mm；窦管交界 26.0mm，升主动脉直径33.3mm。
主动脉瓣瓣环直径22.4mm
根部解剖情况
LCA高度 11.7mm；RCA高度13.8mm
血管入路评估
手术策略及治疗
术前分析和手术策略
该患者为三叶瓣，瓣叶无明显钙化；人工瓣膜植入时的锚定具有挑战，术中及术后瓣膜移位的风险增加。此时选择一款可重复定位、100%完全可回收的TAVR瓣膜系统显得至关重要。左右冠脉开口高度可；双侧下肢入路内径可。为了能更好地进行术前方案规划，选择合适的瓣膜型号、预判手术效果，杨剑教授团队还对此病例应用3D打印技术以制定个性化手术方案。最终经过综合评估，心外科TAVR团队决定选择植入Silara A-25mm瓣膜。
主动脉瓣3D打印
术中精彩瞬间
手术过程
1、麻醉科监护下全麻方式手术；
2、双侧股动脉穿刺, 右侧股动脉为主入路、左侧股动脉为辅入路；
3、右股动脉植入导管鞘；右颈静脉植入临时起搏导线；
图2-1 主动脉根部造影
4、右窦中心体位下行主动脉根部造影（图2-1）;
5、导丝顺利跨瓣，交换超硬导丝于左心室;
图2-2 瓣膜过弓与跨瓣
6、Silara主动脉瓣膜系统过弓顺畅，顺利跨瓣（图2-2）;
图2-3 瓣膜释放
7、Silara A-25mm瓣膜在左心室释放，瓣膜即刻拥有功能（图2-3）;
图2-4 定位调整
图2-5 瓣膜充盈
8、将Silara瓣膜提拉至瓣环水平，定位调整后充盈瓣膜。进行多角度旋转透视，确认瓣膜位置及形态均良好（图2-4，图2-5）；
图2-6 瓣膜固化
图2-7 最终造影
9、对 Silara瓣膜进行固化，最终造影显示瓣膜位置与功能良好（图2-6、图2-7）。
术后效果评估
最终造影显示：主动脉瓣位置良好，瓣叶启闭正常；
术中经食道超声显示：人工主动脉瓣瓣叶启闭正常，瓣上血流速度正常，瓣周未见明显反流；
整个手术过程顺利，术后三天出院，患者恢复良好。
术者点评
正如2020年 ACC/AHA瓣膜性心脏病指南指出，对于单纯主动脉瓣反流而言，因大多数患者的主动脉瓣叶钙化不足， TAVR治疗单纯AR具有很大的挑战：存在经导管人工瓣膜锚定困难、术中或术后瓣膜移位和瓣周漏的风险。
本次两例症状性重度AR患者均为三叶瓣，瓣叶基本无钙化。在进行TAVR瓣膜系统选择时需要仔细考虑瓣膜尺寸、精准定位的难度以及移位的风险等。Silara瓣膜采用独特的非金属瓣架设计和PET织布包裹的外部结构，其完全释放后即刻拥有瓣膜功能；通过定位丝的操作，可多次重复调整人工瓣膜位置，以达到精准定位的目的；同时“主动脉环+心室环”的双环设计具有优秀的抗位移能力，也更有效地降低术后瓣周漏风险。在锐意进取的探索精神引领下，得益于西京医院心外科TAVR团队的审慎评估和丰富的手术经验，充分发挥Silara瓣膜系统优势，该两例重度AR患者手术非常成功。术后未见患者不适，且瓣膜功能正常，未见瓣周漏发生。
专家简介
杨剑
空军军医大学西京医院
西京医院心血管外科一病区主任，博士生导师。美国心脏协会专家会员（FAHA）， 美国心脏病学会专家会员(FACC)。获聘陕西省中青年科技创新领军人才，陕西省科技创新团队带头人，为陕西省杰出青年科学基金项目获得者，获评第四届“国之名医”。研究领域包括心血管3D打印、新器械研发、应用转化及临床研究等，主编《心血管3D打印技术》等5部专著，在Eur Heart J，JACC等发表SCI论文100余篇。承担国家重点研发计划、国家自然科学基金等10余项课题，经费1000余万元。荣获国家科技进步二等奖、中华医学科技一等奖等多项奖励，授权国家专利30余项。
