长“鞘”直入、“曲”中取胜:四川省人民医院完成一例高难度TAVR瓣膜植入

近日,四川省人民医院心内科结构性心脏病团队成功完成了一例入路血管条件极具挑战的经导管主动脉瓣膜置换术。团队经过充分的术前讨论,制定了严密的手术策略,术中精细操作,手术圆满完成。患者术后无传导阻滞、血管夹层等并发症,恢复良好。该手术的成功标志着四川省人民医院结构性心脏病团队在高难度主动脉瓣治疗领域迈上了新台阶,同时也为更多复杂性主动脉瓣膜疾病患者带来了“心”的希望。

病史资料

患者为69岁女性,因“气紧10年,加重14+天”入院。无既往病史。

超声心动图

内容

峰值流速:4.11M/s

最高跨瓣压差:67.7mmHg

平均跨瓣压差:30.9mmHg

左室射血分数EF值:59.4%

左室舒张末期内径(LVD):7.14 cm

主动脉瓣评估:主动脉瓣退变伴重度狭窄及轻-中度关闭不全;左室增大、轻度肥厚;左房增大;二尖瓣轻-中度关闭不全;主动脉硬化,升主动脉瘤,主动脉窦部增宽。

术前讨论

曾杰、卢聪教授总结了该病例的特点:一方面患者降主动脉、弓部严重弯折迂曲,过弓存在一定困难;另一方面,升主严重扩张,存在破裂风险;左冠高度可,窦宽相对瓣膜可,但左冠瓣叶较长,左冠可能存在风险,需要术中球扩评估是否要冠脉保护。本病例为三叶式主动脉瓣,左右融合粘连,瓣叶纤维增厚,中重度钙化,瓣环周长88mm左右,考虑植入30mm或27mm瓣膜。

手术策略

监护麻醉,经右侧股动脉植入65cm戈尔长鞘,跨过降主动脉迂曲部位,计划使用过弓性能更优异的VitaFlow Liberty™可回收输送系统,并使用圈套器辅助过弓、跨瓣,选用24mm球囊预扩张,视球囊扩张情况,选择VitaFlow Liberty™ TAV 30或TAV 27瓣膜植入

手术过程

可见整个弓部非常迂曲,降主动脉处有明显的迂曲,紧接着弓部又是直接弯折。因此我们直接使用了65 cm的戈尔长鞘跨过降主动脉弯折处但未跨过弓部。

根部造影可见明显反流。

24mm球囊预扩,轻微腰征,无瓣周漏,左冠瓣叶增厚明显,未阻塞左右冠血流,拟选30mm的瓣膜。

输送系统穿出大鞘后,使用异侧圈套器套住输送系统capsule头段,牵拉圈套器辅助输送系统过弓。

释放过程匀速稳定,瓣膜位置无明显变化。

最终瓣膜植入深度约半个菱形格(5 mm左右),微量瓣周漏,左右冠血流通畅。

最后测量主动脉瓣跨瓣压差仅4mmHg。

术后超声测量结果:主动脉瓣向前最大血流流速1.31m/s,最大跨瓣压差6.82mmHg。

结语

曾杰教授术前精细评估是确保TAVR手术顺利开展的重要一环,不仅应对患者自体瓣膜的形态功能进行评估,同时还需评估整个血管通路的可通过性,每一步都决定着手术的成败。

该例患者术前CT评估可见明显的血管通路迂曲,迂曲主要集中于弓部、降主动脉,呈现为“连续性大角度三折弯,整个血管呈M形,先有降主动脉两个90度左右的反向转弯,紧接着到弓部立刻是一个180度的反向弯折弯,并跨过弓部后的升主动脉有明显的扩展”。我团队在选择瓣膜品牌时做了如下考虑:由于该患者血管极度迂曲,且前后弓距也偏小,所以要求瓣膜要具有更好的柔韧性及过弓性。微创心通公司出品的VitaFlow Liberty™瓣膜在此方面较市面上其他同类产品更具优势,因其具有独特的三段式混合密度网格设计柔韧性极佳,可以通过瓣膜支架打折的方式通过大角度弓部迂曲弯折,从而顺利完成TAVR治疗。最终,我们决定使用VitaFlow Liberty™ TAV 30瓣膜进行植入。经过详细的讨论我们制定了以下解决方案:先使用65cm的长鞘跨过降主动脉的2个弯折点,大鞘顶端伸出第二个弯3cm左右,不跨过弓部,再使用圈套器辅助缓慢跨过弓部,期间一直适当的拉住圈套器直至跨瓣完成,减少对于升主动脉大弯侧的挤压从而降低夹层风险。

最终在多学科通力合作下,最大程度发挥了各学科优势,经历2个小时紧张有序的操作,TAVR手术取得了圆满成功,该患者的顺利救治不仅彰显了四川省人民医院心内科救治疑难危重患者的综合救治水平,还为其他具有同种病变情况患者的救治提供了宝贵的治疗经验。

专家简介

曾杰

四川省人民医院

心血管病博士,副主任医师,结构组组长,硕士生导师。长期从事结构性心脏病诊疗工作,擅长左心耳封堵、TAVR、MitraClip等前沿技术。国家卫健委房颤脑卒中防治委员会委员,亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员,中国结构周核心工作组成员,中华医学会心电生理和起搏分会左心耳封堵工作委员会委员,中华医学会心电生理和起搏分会左心耳封堵首批技术培训导师,四川省医师协会心血管医师分会委员,四川省心血管康复专委会常委,四川省卫健委学术技术带头人后备人选,WATCHMAN左心耳封堵术全球带教专家,“桃李奖”获得者。

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