瓣法 | 李捷:MVIV标配- SAFARI²预塑形导丝匹配球扩式瓣膜应用

广东省人民医院罗建方教授、李捷教授团队完成经股静脉二尖瓣外科生物瓣衰败后瓣中瓣一例。

病例特点

临床上会碰到二尖瓣生物瓣置换术后生物瓣衰败的患者,这类患者再次手术风险极高,这次的这位患者,体重只有37公斤,反复发作心衰住院,短短两个月就因心衰两次住院治疗。对于这种外科手术风险高危的患者,介入瓣中瓣治疗是唯一的选择。

本例患者因为高龄,低体重,搭桥术后,房颤,心功能不全,肾功能不全等多种合并症,经心脏团队讨论后建议行经股静脉置换。而目前经股静脉二尖瓣外科生物瓣衰败后瓣中瓣手术,工作导丝必须使用波科的SAFARI²导丝。


患者简介

患者:84岁,女性,身高150cm,体重30kg;

主诉:反复胸闷气促20余年,再发伴加重1月余;

现病史:患者于2002年开始出现胸闷、气促,考虑二尖瓣狭窄、主动脉狭窄,予行二尖瓣生物瓣膜置换术,术后胸闷、气促明显改善;

2年前患者无明显诱因胸闷再发,为心前区憋闷感,伴有活动后气促,夜间阵发性呼吸困难,伴端坐呼吸,于当地医院就诊,考虑“二尖瓣生物瓣膜衰败、心房颤动、慢性心力衰竭急性加重”,予美托洛尔控制心室率、利伐沙班抗凝、抗抗衰等治疗后症状可缓解出院。现患者为求进一步治疗就诊我院。

术前超声

超声诊断:

二尖瓣位人工生物置换术后:

1、考虑人工瓣功能障碍,跨瓣平均压差10mmHg,伴重度人工瓣反流。

2、双房内径增大;

3、肺动脉高压,伴中重度三尖瓣反流;

4、轻度主动脉瓣反流。

术前CT

原人工生物瓣流入端及流出端

器械策略选择

• 导丝型号选择:波科XS 超小号SAFARI²导丝

• 原瓣膜:美敦力Hancock II 25mm(内径20.5mm, 生物瓣高18mm);

• 植入瓣膜:爱德华SAPIEN3瓣膜23mm;

术前TEE:二尖瓣反流情况检查

患者插管全麻,预置食道超声,术前食道下反流严重。

术中操作:房间隔穿刺

超声引导下穿刺房间隔,穿刺点靠下靠后,穿刺成功后,经房间隔穿刺鞘送入super stiff导丝至肺静脉;经导丝送可调弯鞘至左房,调整鞘管头端朝向二尖瓣。

术中操作:SAFARI²导丝放置

沿可调弯鞘管送入导丝跨二尖瓣进入左心室,沿着导丝送入6F 猪尾导管,使导管放置在左心室远端后,经猪尾导管送入SAFARI²导丝到左心室。

术中操作:SAFARI²的使用

SAFARI²导丝的使用

• 沿SAFARI²导丝的远端部分推进 J 型成形器以拉直弧度;

• 在J型成形器的帮助下,将SAFARI²导丝插入导管中心;

• 小心地将SAFARI²导丝的远端推入导管的管腔,移除SAFARI²导丝的J型成形器。

术中操作:SAFARI²稳定定位

双圈结构和极佳的形状保持能力,使导丝紧贴游离壁,在心室运动中保持曲线稳定,位置稳定。

导丝定位3个标志:

• SAFARI²导丝头端双圈显现并观察有一定压缩支撑在心室,回撤猪尾导管;

• SAFARI²导丝随心室Pacing;

• 手感顶住了,支撑到位。

术中操作:SAFARI²支撑球囊预扩房间隔

沿着SAFARI²导丝送入MUSTANG 10*40mm球囊至房间隔处扩张,试送该球囊可顺利进入二尖瓣,撤出球囊。

术中操作:SAFARI²导丝支撑下Sapien3跨入瓣膜

沿SAFARI²导丝送入爱德华 SAPIEN3 23mm瓣膜至二尖瓣生物瓣内,调整瓣膜位置。

术中操作:SAFARI²支撑球囊扩张瓣膜展开

以180次/分快速起搏缓慢释放SAPIEN3瓣膜,17cc扩张释放瓣膜。

术中操作:食道超声下定位及展开

食道超声下辅助SAPIEN3瓣膜的定位及展开。

术中操作:猪尾保护下回撤SAFARI²导丝

回撤球囊后见瓣膜固定,瓣叶开放良好;

沿着SAFARI²导丝回撤导引鞘,并重新使用猪尾导管完全套住SAFARI²导丝后回撤导丝。

术后TEE:瓣膜放置成功

术后复查造影二尖瓣无反流,二尖瓣瓣口面积2.5cm²,跨瓣压差3mmHg。术后即刻拔出气管插管返回病房。

病例总结

波科的SAFARI²导丝是二尖瓣衰败瓣中瓣置换术(MVIV)的标配,SAFARI²导丝头端极佳的形状保持能力带来很好的安全保障,心室的稳定定位,轨道的稳定性都助力手术高效完成。

Tips

如何把SAFARI²导丝顺利沿着猪尾导管放到左室?

这个过程中因为手术轴向的特殊性,输送SAFARI²导丝时,导丝头端的大弯容易把猪尾带回到左房,反复尝试后缓慢进导丝,一号位固定好可调弯鞘的方向(食道彩超此时可以辅助观察鞘的方向是否朝向二尖瓣),二号位猪尾张力和导丝互相配合,最后顺利把SAFARI²导丝放到左室,头端贴壁支撑。

专家简介


罗建方

广东省人民医院

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医学博士,主任医师,教授,博士生导师,“国之名医”获奖者。,广东省人民医院南海医院院长,广东省人民医院血管病诊疗中心主任,广东省冠心病防治研究重点实验室副主任。担任美国心脏病学院Fellow (FACC),欧洲心脏病协会Fellow (FESC),美国心血管造影与介入学会Fellow (FSCAI),首批Global Hybrid Algorithm Community国际认证Hybrid CTO带教专家,卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地(冠心病介入治疗)导师,中华医学会心血管病学分会大血管学组副组长,中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组副组长,中国研究型医院学会心血管影像专业委员会副主任委员,中国研究型医院学会血管医学专业委员会副主任委员,中国医疗保健国际交流促进会血管疾病分会副主任委员,中国医疗保健国际交流促进会难治性高血压与周围动脉病分会副主任委员,中国医药教育协会血管医学分会副主任委员,广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会主任委员,广东省医师协会心血管介入医师分会副主任委员,广东省医师协会心血管内科医师分会常务委员,广东省医学会心血管病分会结构性心脏病学组副组长,血管疾病多学科协作论坛(VMDT)执行主席,冠心病与周围血管介入沙龙(CPIS)执行主席,亚太CTO俱乐部广州峰会共同执行主席,亚洲心脏病学会总干事等。擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。在国内率先开展脑保护装置下颈动脉介入治疗、经桡动脉行肾动脉介入治疗、快速起搏与经皮穿刺主动脉腔内修复术(TEVAR),2016年4月完成华南地区首例经导管主动脉瓣置换术(TAVR),2019年2月成功实施全球首例经股动脉途径TAVR联合TEVAR一站式手术,多次应邀到国外行复杂冠脉及主动脉腔内修复术带教交流。获中国医药教育协会科学技术奖二等奖1项、广东省科学技术奖二等奖2项、三等奖2项。参编学术专著6部,发明专利4项,发表学术论文100余篇。先后承担省市级课题数项,培养硕博士20余人,目前在研经费超过500万元。


李捷

广东省人民医院

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医学博士,副主任医师,硕士导师。广东省人民医院心内科、广东省心血管研所、广东省人民医院珠海医院党委副书记。

中国医师协会心血管病分会结构组委员,广东省介入性心脏病协会结构分会常务委员,亚太结构性心脏病俱乐部青年委员,广东省医师协会心血管介入医师分会委员,广东省医师协会高血压分会青年委员,广东省医院协会心血管质控管理分会结构性心脏病学组委员,中国大湾区心脏协会精准诊疗分会委员,中国结构周秘书长,血管疾病多学科协作论坛(VMDT)秘书。

擅长经导管主动脉瓣置换术,手术量超1200台,帮助全国70多家中心开展TAVR手术。擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。参与并主持国家级、省级、市级课题六项,发表SCI论文10余篇。

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