凡益之道与时偕行｜香港亚洲医疗集团单纯主动脉瓣反流TAVR治疗培训课程圆满结束！

2023-03-18 19:49

老年退行性瓣膜病已逐渐成为我国老年人群中的常见病和多发病，时刻危害着老年群体的健康。而经导管主动脉瓣置换术的开展，开启了老年瓣膜性心脏病治疗的新时代。

随着经导管主动脉瓣置换术(TAVR)近20年飞速发展，TAVR治疗外科高危AR患者有所突破，国内外共识中建议对于特定患者人群可在经验丰富的中心开展此项技术。且随着可回收系统的应用，手术的成功率及安全性进一步提高。

为了进一步提单纯主动脉瓣反流TAVR治疗的成功率及安全性，减少并发症，同时为规范化TAVR诊疗技术、进一步提升TAVR的临床应用， “香港亚洲医疗集团单纯主动脉瓣反流TAVR治疗培训课程”于2023年3月10日-11日在湖北武汉成功举办。此次会议邀请了来自全国20余家中心的术者与手术团队共同参与交流，围绕单纯主动脉瓣反流患者行TAVR手术治疗过程的患者选择、术前评估、术中操作以及并发症预防等维度，传播综合诊疗理念，促进多科交叉融合，助力临床技术规范化。

（按讲课顺序排序）

单纯主动脉瓣反流TAVR治疗循证进展

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近年来，TAVR对于缺乏瓣膜钙化和狭窄的单纯主动脉瓣反流仍有相当的复杂性和挑战性。许多主动脉瓣重度反流患者由于合并多种基础疾病等原因而未能接受外科手术治疗。

苏晞院长结合国内外临床数据，分享了单纯主动脉瓣反流患者接受TAVR治疗的循证进展，在新型瓣膜不断涌现及技术不断优化的背景下，TAVR治疗单纯主动脉瓣反流（AR）不再是绝对的“禁区”。

主动脉瓣反流病理生理学及解剖特点

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单纯AR属于心脏瓣膜病变中较严重者，其病因可能是主动脉瓣环扩张、主动脉根部异常、瓣叶脱垂等。

华正东主任分享到，不同病因导致的AR在TAVR术中面临的挑战是不同的。例如Carpentier中Type III型瓣叶活动受限的情况，能够在TAVR术中提供较好的锚定力，但对于Type I型中由于结构扩张导致的反流，其瓣环往往也随结构扩大，锚定困难。知晓AR患者的病理生理学，能够分析AR患者的病因，方能提供更好的治疗策略。

单纯主动脉瓣反流TAVR治疗单中心经验

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对于单纯AR患者，应用自展瓣行TAVR治疗在我国尚缺乏适应证。目前，在全国各大中心，如何选择患者、不同人工瓣膜使用注意事项等均处于摸索、探究阶段。

张龙岩教授分享了单中心的治疗经验，目前共完成了15例AR患者治疗，仅有一例VIV。AR患者治疗术中对于结构的判断、起搏策略，以及释放技巧都有较高的要求，尤其是在可回收时代对于瓣膜工作位的评估内容。针对Taurus这款瓣膜，结合其设计特点和工作位评估要点总结了工作位CALM评估原则，及在瓣膜工作位进行Coronary冠脉灌注、Alignment瓣架对齐、Landing Zone着陆区锚定、Morphology形态确认四个维度的评估，保证手术安全性，提高手术成功率。

单纯主动脉瓣反流术前CT评估技巧

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虽然指南仍未对单纯主动脉瓣反流的 TAVR 治疗做出推荐，但针对高风险单纯主动脉瓣反流患者，经过精心评估和筛选后进行TAVR 治疗循证已经得到了验证。

郭卉教授分享了如何基于影像学工具深入认识AR患者的解剖结构。从解剖学角度来看， NPAR通常缺乏钙化，故对于CT锚定区的评估要求会格外敏感，对于NPAR患者来说，从LVOT到瓣上需要有一段足够的桶状结构提供假体瓣膜压缩，最好室间隔有一个肌性台阶，能够避免瓣膜下滑，当然STJ、升主也能够在术中提供一定的辅助锚定。

单纯主动脉瓣反流瓣膜植入技巧

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缺乏瓣膜钙化和狭窄的单纯主动脉瓣反流如何在TAVR术中保证瓣膜释放的稳定性以及锚定力，是目前TAVR术中面临的挑战。

苏晞院长从解剖结构讲解TAVR在AR患者的锚定机制；从锚定机制探讨了AR治疗中对器械设计的要求；从器械设计探讨了术中手术技巧。AR患者术中重要的是瓣膜锚定，瓣膜流入端高径向支撑力+轮廓小锥角设计，一方面有利于术中瓣膜提供足够的压缩与反流患者特殊瓣环和流出道锚定，另一方面并可以在术中根据影像对比瓣膜形态变化来判断锚定情况。另外反流患者术中释放建议全程起搏，对瓣膜系统要求较高，一方面要足够稳定，一方面导管手控1:1响应，以便精准释放。

单纯主动脉瓣反流TAVR相关并发症及处理策略

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主动脉瓣反流患者TAVR治疗中存在瓣膜移位等问题，如何在确保手术成功的情况下，进一步减少并发症，减轻患者痛苦，使其最大获益，是临床医师们需要重视与考量的问题。

徐承义教授循循善诱地解析了TAVR术中并发症的识别与应对措施，引出了充分了解主动脉根部解剖特点对术中并发症做好充分预案的指导意义。在AR病例的TAVR中瓣膜的释放过程中，由于受到各种力学的影响，容易出现瓣膜移位而使得瓣膜位置不良，导致瓣周漏、传导阻滞、冠脉堵塞、瓣中瓣等并发症。若瓣膜完全释放后，若位置太高跳到升主动脉，可采取瓣中瓣策略。若位置太低引起严重瓣中漏，可先进行球囊扩张，若还是有较多的瓣周漏，则需要瓣中瓣补救，另外需要注意的是，由于瓣膜移位会导致对左室流出道及室间隔内膜下传导束压迫为TAVR手术后传导阻滞的可能原因，90%的房室传导阻滞发生于术后2周内。

奋楫笃行 | 全方位展现TAVR术中精细化操作及工作位CALM评估要点

除了理论授课外，本次培训课程期间，还进行了多例AS、AR手术直播、录播，精细入微地展示了TAVR术中操作要点及CALM评估在术中的应用。

Case 1

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术前MDT讨论

根部结构

根部VR

工作位评估

工作位 CALM 原则评估瓣膜

瓣膜释放体调整角度，瓣架底边对齐（Alignment）后，造影提示左右冠窦植入深度稍深，瓣膜形态（Morphology）被压缩为桶型，假体瓣膜与原生解剖着陆区（Landing Zone）锚定尚可。
正交体位造影提示双侧冠脉（Coronary）灌注良好，瓣膜整体贴靠小弯侧，同轴性欠佳（landing Zone）。
CALM原则综合评估瓣膜锚定良好，冠脉无风险，予以释放，但锚定区匹配尚可需脱钩过程需调整张力使小弯侧向升主方向自同轴。

最终结果

Case 2

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术前MDT讨论

根部结构

工作位评估1

工作位 CALM 原则评估瓣膜

瓣膜释放体调整角度，瓣架底边对齐（Alignment）后，造影提示植入深度合适，瓣膜形态（Morphology）微张开成梯形结构，假体瓣膜与原生解剖着陆区（Landing Zone）锚定欠佳。
正交体位造影提示双侧冠脉（Coronary）灌注良好，瓣膜整体贴靠小弯侧，同轴性欠佳（landing Zone）。
CALM原则综合评估冠脉无风险，瓣膜形态欠佳，锚定区匹配欠佳，脱钩过程有进一步下滑风险，予以回收调整。