嘉境 · 瓣旅|湘潭市中心医院成功应用TaurusElite经导管主动脉瓣系统完成高钙化Type0型二叶瓣TAVR两例

随着TAVR循证医学的发展及国内器械的迭代上市,TAVR在世界范围内被越来越多地应用于微创治疗严重主动脉瓣狭窄。2023年3月23日,湘潭市中心医院心内科团队在多学科团队的密切配合下,成功使用TaurusElite经导管主动脉瓣系统为两例高钙化Type0型二叶式主动脉瓣患者行TAVR手术。TaurusElite瓣膜良好的径向支撑力、平衡的收腰设计、优异的过弓性能和稳定的释放特性保证了手术安全、顺利的完成。


病例一

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患者基本情况

老年女性,入院心脏彩超提示:主动脉瓣发育畸形,呈二瓣化畸形伴钙化,瓣口峰值流速6.2m/s,平均跨瓣压差153mmHg;LA 30mm,LV 43mm,LVEF 65%。结论为主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全。

术前CT评估

CT动态预览

主动脉根部测量

冠脉阻挡风险、横位心及左室大小评估

瓣上结构测量

病例特点及手术策略

患者术前CT提示Type 0型纵列式二叶瓣,瓣叶增厚伴重度钙化,钙化主要分布于瓣叶边缘及两窦交界处,存在人工瓣膜形变、瓣环撕裂及根部损伤风险;受钙化分布不均匀及瓣口形态限制,瓣周漏风险偏高,存在瓣中瓣风险。合并严重横位心(68°),输送系统跨瓣难度较高。

使用TaurusAtlas 18mm球囊预扩,预装TaurusElite AV23瓣膜,于双窦展开位瓣环上0-2mm定位释放,释放后多角度观察瓣膜释放形态及植入深度。

手术过程

主动脉根部造影可见瓣叶钙化影,伴轻度反流;采用18mm球囊预扩,无明显腰征,无造影剂渗漏,冠脉显影正常。

 主动脉根部造影

球囊预扩

预装AV23瓣膜,输送系统在snare辅助下顺利过弓、跨瓣;瓣膜第一次释放到工作位后评估瓣膜位置偏深。 

瓣膜跨瓣

瓣膜第一次释放

回收后瓣膜再次释放到工作位及多角度评估瓣膜流入端压缩明显,位置形态尚可,冠脉显影正常 。

第二次释放到工作位

多角度评估

瓣膜脱钩后测跨瓣压差约35mmHg,予以20mm球囊后扩,最终造影提示瓣膜形态、位置良好,少量瓣周漏,再次测量压差约15mmHg。

球囊后扩

最终造影

病例二

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患者基本情况

老年女性,入院心脏彩超提示:主动脉瓣开放受限,关闭欠佳,瓣口峰值流速5.11m/s,平均跨瓣压差62mmHg;LA 42mm,LV 54mm,LVEF 57%。结论为主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全。

术前CT评估

CT动态预览

主动脉根部测量

冠脉阻挡风险、横位心及左室大小评估

瓣上结构测量

病例特点及手术策略

患者为Type0型横裂式二叶瓣,瓣叶增厚伴重度钙化,钙化主要分布于两窦交界处前缘,受钙化分布不均匀及瓣口形态限制,存在人工瓣膜形变、瓣环撕裂等风险,瓣周漏风险适中。

使用TaurusAtlas 20mm球囊预扩,预装TaurusElite AV26瓣膜,于左右重合位瓣环上0-2mm定位释放,释放后多角度观察瓣膜释放形态及植入深度。

手术过程

主动脉根部造影可见瓣叶钙化影,伴轻度反流;采用20mm球囊预扩可见轻微腰征,无造影剂渗漏,左冠显影正常。

主动脉根部造影

球囊预扩

预装AV26瓣膜,输送系统顺利过弓、跨瓣后释放到工作位,多角度评估瓣膜流入端压缩明显,位置尚可,冠脉显影正常 。 

释放到工作位

多角度评估

瓣膜脱钩后压缩较明显,予以20mm球囊后扩,最终造影提示瓣膜形态、位置良好,微量瓣周漏,测量跨瓣压差约10mmHg。

球囊后扩

最终造影

总结

湘潭市中心医院心内科团队通过密切的团队配合、精湛的手术技巧和规范化操作流程保障两台手术顺利完成,取得了优异的手术效果,对此,湘潭市中心医院心内科团队也分享了他们在完成Type0型二叶瓣手术的一些经验:

首先,瓣膜尺寸选择。瓣膜尺寸的选择是TAVR手术成功的关键因素。大部分二叶瓣狭窄表现为瓣叶+瓣环的“火山口”立体结构,因此需要综合考虑主动脉瓣瓣环和瓣上结构进行TAVR瓣膜尺寸的选择。不论是基于瓣上结构进行瓣膜选择的策略,还是基于球囊扩张制定瓣膜尺寸,均倾向于Downsize策略选择偏小型号的瓣膜进行植入,瓣膜可适当释放到高位,在兼顾瓣架展开形态的同时保障瓣膜封堵效果,也能一定程度减少传导阻滞的发生。

其次,术中投照角度选择及操作流程。Type0型二叶瓣跨瓣、球扩、释放均推荐双窦展开位,但纵列式与横裂式Type0型二叶瓣存在本身结构差异,导致双窦展开位分别对应左头位与右足位,在术中为了更好评估瓣膜植入深度及瓣架形态,需采用双窦展开及正交体位多角度评估的方法。在手术过程中为保障瓣膜精准释放,术中遵循预释放-初始定位-瓣膜释放到工作位-工作位评估-瓣膜脱钩释放-必要时回收调整的“5+1”释放流程,在释放到工作位时采用CALM评估原则,在瓣架底端打平的前提下,充分评估冠脉灌注、瓣膜着陆区锚定情况及同轴性、瓣膜工作位形态。整体手术过程在标准化操作流程及评估原则下进行,确保手术顺利完成。

最后,器械的选择与使用。对于二叶瓣患者瓣膜的设计特点主要包括以下三方面:1、支撑性能。TaurusElite瓣膜具有较强的径向支撑力和顺应性,能保证瓣膜的锚定力,可以从容应对高钙化、二叶瓣等病变挑战,获得良好的植入形态,提高瓣膜的耐久性。2、输送性能。国内二叶瓣患者比例高,二叶瓣患者常常合并横位心、升主动脉扩张等情况,TaurusElite输送系统具有良好的柔顺性与通过性,能保证器械顺利完成过弓、跨瓣操作,而不造成血管并发症。3、回收功能。二叶瓣复杂的解剖结构往往增加术中释放瓣膜的难度,TaurusElite系统具有多次原位回收、回收后可重新跨瓣等设计特点,可以优化瓣膜释放策略,能让术者在释放过程中更有信心,降低新术者学习难度,大大提高手术成功率。

心血管内科简介:


湘潭市中心医院心血管内科下设11个单元,由心血管内一区、心血管内二区、心血管内三区、心血管病重症监护室(CCU)、心导管室、心血管内科门诊、心电生理科、心内随访办公室、GCP、心脏康复科及南院区心内科组成。现有床位225张,医生64人,其中主任医师10人,副主任医师19人。科室是湖南省医院临床重点专科、卫生部心血管介入诊疗技术培育基地、华中地区远程心电监护联盟研究中心、国家级冠脉介入诊疗培训基地、中国胸痛中心、中国房颤中心、中国心衰中心、中西部复杂冠脉病变介入俱乐部秘书单位、湖南省心血管医疗技术示范基地、湖南省胸痛中心、湖南高血压中心等。科室心血管介入诊疗技术省内外驰名,在高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、先心病、瓣膜病、心肌病及遗传性心脏病等心脏疾病的诊疗以及心脏病危急重症的抢救成功率达国内先进水平。科研成果丰富,近5年共参加多中心临床医学研究21项,牵头承担国家级课题1个,省级课题7个,市级课题9个。获省部级科研成果奖4项,获市级科研成果奖10项;每年发表SCI及核心期刊论文20余篇。

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