患者情况
患者是一位73岁的老年女性，既往高血压病5年，糖尿病6年。此次因活动时胸闷气促3月入院，体格检查提示主动脉瓣区闻及4/6级收缩期杂音、颈静脉充盈，双下肢明显凹陷性浮肿。化验结果显示：血肌酐 89umol/L，肌钙蛋白T 67ng/L，NT-proBNP 7021ng/L，血常规白细胞 7.64*10^9/L，血红蛋白 126g/L，血小板 222*10^9/L。查心电图提示“窦性心律、ST-T改变”，心超提示“主动脉瓣病变，先天性主动脉瓣二叶式畸形首先考虑，主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全瓣膜钙化，升主动脉增宽，左室增大，左室壁收缩活动弥漫性减弱，左室壁增厚，左房增大，二尖瓣中重度关闭不全，重度肺动脉高压伴重度三尖瓣反流，右房增大，右室轻度增大，左室收缩功能中度减低（主动脉瓣压差存在低估），左室舒张功能减退；主动脉瓣跨瓣最大流速3.9m/s，平均压差26mmHg，射血分数EF=34.8%，左室舒张末期内径51mm，肺动脉压75mmHg”，患者主动脉瓣置换手术指征明确，但患者EF低、重度肺动脉高压，考虑外科手术风险极大，故拟行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。
术前CTA评估提示
LOVT：23.8mm；Annulus：21.6mm
STJ ：28.6mm；Sinus：22.4*33.0
40mm；心脏角度
LCA Height：14.2mm；RCA Height：16.0mm
钙化积分：62
心室大小
入路条件：右侧股动脉穿刺水平管腔直径约为5.6mm，穿刺平面可见钙化斑块，右侧股动脉分叉约在股骨头中下1/3水平，左侧股动脉穿刺水平管腔直径约为6.2mm，左侧股动脉分叉约在股骨头中下1/3水平。
手术过程
2023-03-21患者冠脉造影显示：左前降支钙化，扭曲，狭窄90%，合并分叉病变，远端细小，考虑病情危重，建议充分准备后择期PCI。2023-03-22患者的病情发展迅速，呼吸困难加重，端坐呼吸，考虑心衰急性加重，且药物难以缓解，为挽救患者的生命，周浩主任当机立断决定急诊为患者进行“一站式”冠脉PCI+TAVR手术，在手术室、麻醉科、超声科、心脏重症监护室、心脏外科及体循团队等科室的共同努力下，患者体外循环湿备，急诊手术迅速展开。首先行股动脉造影：
左侧股动脉造影
右侧股动脉造影
造影显示患者的股动脉管径较细，且伴有钙化，即使请血管外科医师上台切开股动脉后，20F戈尔鞘管仍难以上行，同时患者股动脉分叉位置较高，股动脉切口难以继续向近端延伸。
戈尔鞘上不去
周浩主任遂决定先进行冠脉PCI术，由于该患者冠脉钙化严重，PCI术难度也很大，由于术中导丝及球囊艰难通过病变处，考虑钙化严重，易导致冠脉支架难以通过、脱载等严重并发症，故周浩主任果断决定放弃支架植入，改为行药物球囊扩张，最终顺利完成PCI。
左冠造影
PCI
PCI后造影
冠脉PCI术后，随即将面临下一个难题，考虑股动脉血管较细，直径6mm，伴钙化，强行上鞘有血管撕裂风险，尝试鞘芯可顺利通过。
鞘芯能上去
周浩主任最终决定放弃送入鞘管，考虑患者生命体征不稳定，放弃球囊预扩张，直接经左股动脉主入路“裸鞘”技术送入Venus A+ L26人工瓣膜输送系统，右股动脉辅入路上圈套器辅助过弓，最终将瓣膜输送系统顺利通过股动脉、主动脉弓到位主动脉瓣区。
主动脉根部造影
术前
术前瓣口开合
人工瓣膜支架通过主动脉瓣后，因堵住瓣口，出现血压迅速下降，在极短的时间内尝试释放瓣膜，调整瓣膜位置，期间患者出现心脏停搏，随即开始胸外按压，在胸外按压下继续调整释放瓣膜，造影提示位置满意，遂快速完全释放，随后经胸外按压及肾上腺素作用下患者心跳恢复，血流动力学开始平稳，复查人工瓣膜功能及位置均满意，最终顺利完成手术，因术中情况非常紧急，没有测量术前、术后压差，复查食道超声提示平均压差约3mmHg，轻度瓣周漏。
瓣膜起始位置定位
释放过程造影
瓣膜释放到工作位造影
释放中造影
重新定位
第二次释放
第二次释放后造影
患者心脏停搏
最后造影
瓣膜植入后
术后
主动脉弓造影
最后血管入路造影
术后患者恢复良好，症状明显缓解，3天后转出CCU，再过4天后顺利出院。
总结
经文献资料查询，本次急诊“一站式”冠脉药物球囊PCI+TAVR术为全球首例，过程一波三折，最终有惊无险，体现了温州医科大学附属第一医院心血管内科在处理疑难危重患者、冠脉PCI术以及TAVR手术方面的实力，今后也将更好地为老百姓的心血管健康保驾护航。
专家简介
周浩
温州医科大学附属第一医院
陈长曦
温州医科大学附属第一医院
心血管内科副主任医师，中国医师协会冠心病介入治疗培训导师，中国医药教育协会心血管内科专业委员会青年委员，浙江省医学会心血管病学分会心脏瓣膜病学组成员，温州市医学会心身医学分会心脏心理医学学组成员。