盐城三院心脏中心完成一例ECMO支持下TAVR手术,成功救治一位冠脉高风险,横位心,低流低排重度主动脉瓣狭窄高龄患者

2023年3月4日,盐城市第三人民医院董志锋主任团队应用VitaFlow Liberty®开展一例重度主动脉瓣狭窄患者完成经导管主动脉瓣置换术。

MDT手术团队

病史资料

患者,男,82岁,因“反复胸闷、气喘一月余”于2023年02月10日入住我科。

既往有高血压、前列腺增生病史。

病例特点:表现为一月余前始反复出现胸闷、气喘不适,症状阵发性加重,在市一院就诊,诊断为“心功能不全、急性左心衰”,予对症治疗好转,出院后予“呋塞米、螺内酯、美托洛尔缓释片”等药物治疗,效果欠佳,仍有反复胸闷、气喘不适,至我科住院继续药物治疗,住院期间于02月17日、02月28日夜间再次出现急性左心衰,予治疗好转。

诊断:1、主动脉瓣狭窄伴有关闭不全;2、慢性心功能不全急性加重;3、心功能IV级;4、高血压病2级(极高危);5、前列腺增生。

心脏超声

2023年2月10日心超

2023年2月15日心超

内容

两次超声示低流低排,峰值流速:4.77M/s,最高跨瓣压差:91mmHg,左室射血分数EF值:53%,左室舒张末期内径(LVD):5.8cm。

主动脉瓣评估:主动脉瓣重度狭窄伴轻度反流,主动脉瓣增厚,开放受限,左心功能正常。

心影增大伴主动脉瓣钙化、左冠前降支近段及回旋支中段混合型班块/钙化,管腔轻中度狭窄,左冠前降支中、远段走行贴近心肌,右冠近、中段粥样斑块,管腔经底狭窄胸/腹主动脉散在粥样斑块,两侧胸腔积液,管腔轻底狭窄右肾囊肿,前列腺体积增大,两肺炎症并右中肺实变可能,两上肺小叶间隔增厚,左上肺钙化结节。

CT示三叶瓣,L-R钙化粘连。瓣叶重度钙化,钙化主要分布于瓣叶、右无和左右瓣叶交界。

Ct示左瓣叶长度高于左冠开口下缘,瓦氏窦小,左冠风险高。

横位心68度

入路良好,右侧为主入路

3d打印模型,20/22球囊扩张模拟,示左冠左瓣叶高于左冠开口下缘,缝隙小于2mm。

钙化集中在L-R,球囊往左冠侧挤压。

3D打印20球囊模拟

3D打印22球囊模拟

根据ct及3d打印结果,判定左冠为高堵塞风险,又因患者02月17日、02月28日突发急性左心衰2次,董志锋团队经过多次讨论,决定使用ECMO,左侧冠脉用Guidezilla延长导管保护,做烟囱支架准备。

术前讨论

董志峰主任总结了该病例特点:该患者三叶瓣。瓣叶重度钙化,钙化主要分布于瓣叶、右无和左右瓣叶交界。瓣环周长75.2mm,均径24.0mm。LVOT周长80.3mm,均径25.5mm,瓣上4mm/6mm,预估可推开空间周长73.7mm/70.2mm。

手术策略

股动脉入路轻度迂曲,分叉高度可。左侧血管平均最小内径7.7mm,右侧血管平均最小内径8.4mm。建议右侧侧股动脉为主入路。二代输送系统建议22F大鞘。

VitaFlow Liberty®  TAV24 瓣膜备22mm球囊

风险分析

1.左冠开口高度低,瓣叶长,窦宽相对24瓣膜可、27小;

2.右冠开口高度低,瓣叶长度可,窦宽相对24瓣膜可、27小;

3.Downsize至24瓣膜存在瓣周漏可能,释放深度建议瓣下0-2mm;

4.主动脉弓钙化、横位心68°,备圈套器。

手术过程

1、麻醉科、B超室:全身麻醉,食道超声到位;

2、心外科、ICU:左右腹股沟韧带下方暴露左右侧股动脉、股静脉,协同ICU完成左右心室辅助泵安装术(ECMO);

3、心内科:穿刺右桡完成冠状动脉造影术,穿刺右股静脉行临时起搏器植入术,术中测左室压153/31mmHg,主动脉根部压力90/67mmHg,峰值压差63mmHg,予主动脉瓣扩张后在临时起搏器辅助下,Guidezilla延长导管保护冠脉,圈套器辅助过弓。行主动脉瓣置换术(VitaFlow Liberty®24mm二代可回收瓣膜),复测压差小于10mmHg;

4、TEE检查提示人工瓣膜工作良好,主动脉瓣轻度反流;

5、心外科:外科缝合血管。

ECMO接入

左冠造影

右冠造影

20球囊预扩

瓣膜定位

完全释放前观察冠脉灌注情况,判断不需置入烟囱支架

完全释放(完全释放后可见双侧冠脉灌注)

22球囊后扩

后扩造影

结语

在多学科协作下,盐城三院心内科完成经导管主动脉瓣膜置入(TAVI)手术,经过紧张有序的操作,手术取得圆满成功,患者苏醒后顺利转入病房。董志锋主任说到,相比传统开放手术,经股动脉的TAVI手术,不需要打开胸骨,几乎没有明显的失血,麻醉时间更短,创伤小、恢复快。

盐城三院开展TAVI手术,突破性的医疗新技术,这将为辖区内更多患者带来福音。

随着我国社会的老龄化,越来越多的高龄患者严重退行性主动脉瓣狭窄,已成为影响人类寿命和社会健康的重要疾病。据统计,主动脉瓣狭窄发病率在>75岁人群达2.5%,在>85岁人群可达8%,是仅次总结血压和冠心病是第三常见的心血管疾病,一旦患者出现症状后不及时治疗,平均生存期仅为2-3年,成为威胁老年人生命的严重老年病。

经导管主动脉瓣置入术(TAVI)是指通过输送系统将人工辦膜送至主动脉瓣环的位置并释放、固定于主动脉瓣环,来代替患者发生病变的主动脉瓣。作为一种新兴技术,患者者创伤小,不需要输血、住院时间短、恢复快,给外科手术禁忌或者高危的忠者带来了治愈的希望。



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