西京结构故事会|评估与决策——重度心衰轻度钙化大瓣环狭窄TAVR 1例

2023年4月(总第14期)

TAVR手术的术前评估,尤其是解剖结构评估是手术策略制定的基础。通过评估指导术者选择适当的手术入路、手术器械、瓣膜型号、释放技术,并预测可能的并发症及应对策略。

解剖结构评估中,患者主动脉瓣环大小往往是术者决策TAVR适应症的基础,由于目前TAVR瓣膜产品均依靠径向支撑力锚定,限于目前各类TAVR瓣膜产品的型号限制,过大的瓣环往往选不到合适的产品进行手术。但对于瓣叶明显狭窄的患者,可以尝试评估瓣上结构锚定的可行性。但此类患者脱离瓣环锚定机制,选择瓣膜型号和释放策略时与基于瓣环大小的手术策略制定方案会有很大不同。基于瓣环锚定,首要考虑根据瓣环oversize原则选择瓣膜型号,基于瓣上结构锚定,则往往采用downsize原则选择瓣膜型号。同时利用瓣上结构锚定时,要评估预测可能的锚定空间立体结构,包括避免过度的预扩张,以保护预定锚定空间等。这里为大家分享一例大瓣环轻钙化主动脉瓣狭窄患者的手术故事,期待各位老师共同讨论。

基本信息

许某,男,71岁,发现瓣膜病变16年,伴间歇性气短,加重2年。既往有高血压病史。超声提示:主动脉瓣狭窄(PGmax52mmHg),左房左室大,主动脉窦部及升主动脉内径增宽,左室舒张、收缩功能减低,彩色血流提示:主动脉瓣上湍流,瓣下返流(中量);二尖瓣返流(少量)。EDV 314ml, ESV 209ml, EF 33%, FS 15%, SV 105ml。初步诊断:主动脉瓣狭窄伴关闭不全,主动脉窦瘤样扩张,升主动脉扩张,二尖瓣关闭不全,心功能III级(NYHA分级);高血压病3级(很高危)。

术前CT评估

术前3D数字模型

术前3D打印模型

手术策略分析

1.患者三叶瓣交界融合明显。瓣环径较大,折合直径30mm,左室流出道折合直径32.8mm。虽为狭窄患者,但钙化较轻,以瓣叶增厚病变为主。考虑采用瓣上锚定机制,可行长支架自膨瓣膜TAVR手术。
2.瓣环oversize不足,单纯瓣上锚定策略,结合患者钙化轻的特点,不宜过度预扩张,保护瓣上锚定区域。
3.瓣上锚定,宜采用高位定位释放,利用瓣上结构密封,防止瓣周漏。
4.患者横位心,升主动脉扩张,术中可采用辅助跨弓跨瓣技术。
5.患者心功能较差,术中应谨慎操作,避免和预防循环不稳定情况发生。
综合以上情况,手术选择经股动脉途径,30#VitaFlow Liberty,备26#球囊后扩张。

术中影像

右窦居中造影并测压:显示横位心,无返流,最大跨瓣压差86mmHg

圈套器辅助输送系统过弓,并将介入瓣膜送至瓣环位

左右窦重合投照角度造影定位,0位释放

瓣膜释放2/3时发生移位,下滑过深

系统回收瓣膜后重新在0位略高位置释放瓣膜

瓣膜释放2/3时造影显示无冠窦处支架处于0位

完全释放瓣膜瞬间,瓣膜下移约10mm,支架腰征显著

选用26mm球囊后扩张,支架腰部充分展开

术后造影显示支架位置理想,无瓣周漏,无跨瓣压差,效果满意

术后3D模型

小结

1.对于大瓣环的主动脉瓣狭窄的特殊患者,经过详尽的评估,在TAVR手术时仅依赖“环上结构”锚定自膨式瓣膜的策略是安全可行的;

2.采用瓣上结构锚定时,应详细测量评估瓣叶结构,钙化程度,并可结合3D打印体外模拟辅助选择瓣膜型号及手术策略制定;

3.瓣环上锚定,球囊预扩张策略应谨慎。过大球囊扩张有可能破坏环上结构锚定空间,同时,预扩不足,可能导致瓣膜释放后下滑风险。可根据患者具体情况,选择小球囊预扩;

4.瓣膜植入后适当后扩,增加锚定空间支架与组织贴合程度,能够明显减少瓣周漏。必要时,应考虑瓣中瓣植入改善瓣周漏。

专家简介

杨剑

空军军医大学西京医院(点击进入专家个人主页)

心血管外科一病区主任,博士研究生导师。美国心脏协会专家会员(FAHA), 美国心脏病学会专家会员(FACC)。获聘陕西省中青年科技创新领军人才,陕西省科技创新团队带头人,为陕西省杰出青年科学基金项目获得者。临床擅长于二尖瓣、主动脉瓣等多种结构性心脏病的经导管微创介入治疗,获评第四届“国之名医”。在微创心血管器械研发、临床转化及以3D打印为主的多模态影像学评估方面有一定建树,先后在Eur Heart J,JACC等国际期刊上以第一或通讯作者发表SCI论文50余篇,承担国家重点研发计划、国家自然科学基金等10余项基金,经费1000余万元。荣获国家科技进步二等奖、中华医学科技一等奖等奖励,授权国家专利30余项,主编《心血管3D打印技术》《Cardiovascular 3D printing》《经导管主动脉瓣置换术中的3D打印技术——应用与实践》及《经导管主动脉瓣置换操作指南手册》等5部专著。

刘洋

空军军医大学西京医院(点击进入专家个人主页)

心血管外科博士,副主任医师,副教授,硕士研究生导师。微创结构性心脏病组组长,ECMO组组长。

美国马里兰大学医学院博士后。国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会委员。专注心血管疾病微创治疗。先后开展微创介入瓣膜病修复及置换术,瓣膜置换术后瓣周漏介入封堵术,冠状动脉漏介入封堵术等多项心血管疾病微创治疗新技术。在国内外发表研究论著70余篇,其中SCI论著28篇;主持军队重大专项子课题1项,国家自然科学基金1项,军队及省部级课题各3项;参加“863”重点课题,“十二五”、“十三五”国家重大科技专项等课题13项。获国家专利11项;主编专著1部,副主编专著3部,参编专著8部。获得省级科技进步一等奖1项,并先后获得美国ASAIO青年医师奖,欧洲Euro-ELSO青年研究者奖,中国医师协会心血管外科分会杏林奖,树兰卓越工程青年医师资助计划,中华医学会胸心血管外科分会Lillehei 奖学金及厄尔巴肯奖学金。现任中国医师协会心血管外科分会结构性心脏病专委会委员,中国研究型医院学会血管外科专委会青年委员,陕西省药理学会心血管药理学专业委员会常委,陕西省生物医学工程学会体外循环专业委员会委员,中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会陕西省工作委员会委员。


阅读数: 876