近日,南方医科大学南方医院修建成教授团队使用MuguetA™为一例冠脉高风险并83°横位心的患者实施TAVR手术。MuguetA™临床试验由浙江大学附属第二医院王建安教授团队和复旦大学附属中山医院周达新教授团队共同牵头。经过术前方案预设,多科室联合协作,术中入路建立,瓣膜过弓、跨瓣、定位、释放,整个手术过程迅速有效,顺利完成,展现了南方医院心血管内科介入团队的高超技术。
简要病史
患者:女性,71岁;
主诉:头晕、胸闷3年余,加重半月;
现病史:患者3年余前活动后出现明显头晕,呈天旋地转感,伴胸闷、气促、心悸,伴双下肢无力,偶有大汗淋漓感,无头痛、晕厥,无胸痛,无呼吸困难,无腹痛、腹泻,无黑便、血便,于当地医院就诊,具体诊疗不详,患者自觉症状无明显缓解。半月前患者觉活动后胸闷、头晕明显加重,外院心超提示主动脉瓣钙化伴狭窄,予药物对症治疗,患者自觉症状无明显缓解;
既往史:无。
入院检查
心电图检查:窦性心律、Ⅲ、aVF异常Q波。
经胸超声提示
主动脉瓣口流速:4.3m/s,平均压差:44mmHg,LVEF:72.86%;
主动脉瓣钙化并狭窄(重度)及关闭不全(轻微);
室间隔增厚;
二尖瓣及三尖瓣反流(轻度) ;
左室舒张顺应性减退。
CT报告提示
瓣环面积:357.4mm²,直径:21.9mm;LVOT面积:356.6mm²,直径:21.6mm;
瓣上限制区(瓣上6.7mm)长径:23.4mm,短径:21.7mm;AscAO:41.2mm;左冠高度:12.6mm;右冠高度:13.9mm;左冠瓣瓣叶长度15.8mm,左冠开口上缘至瓣叶附着缘距离15.0mm;右冠瓣瓣叶长度13.6mm,右冠开口上缘至瓣叶附着缘距离13.0mm;心脏角度:83°,双侧股动脉入路内径可,走形良好,质地较好,双侧股动脉分叉均过高。
难点分析
1.大横位心,心脏角度为83°,输送器跨瓣难度增加,瓣膜植入同轴性差,释放过程中更易移位,增加了操作的难度;
2.该病例为type0型二叶瓣,轻中度钙化,钙化主要集中在无冠窦瓣叶,瓣膜植入后偏向对侧;
3.窦部较小,左冠、右冠瓣叶均长,冠脉阻塞风险较高,瓣膜植入后偏向对侧增加了阻塞风险。
手术策略
术前经团队讨论,可调弯系统、短瓣架的球扩瓣更适合该解剖结构,拟经右侧股动脉入路,外科切开或超声引导下穿刺,术前双侧冠脉进行保护。选用XC-QN-18球囊预扩,MuguetA™23 mm瓣膜80/20-70/30释放,降低冠脉阻塞风险,释放后结合造影和超声情况进行综合评估。
主动脉根部造影
左冠造影
左冠保护
右冠造影
右冠保护
18mm球囊预扩
75/25定位
瓣膜释放
释放后腰迹明显,轻度瓣周漏
容积+1CC后扩
术后右冠造影
术后左冠造影
根部造影显示微量瓣周漏
超声提示微量瓣周漏,瓣膜工作良好,最大跨瓣流速1.49m/s,平均压差4mmHg。
总结
术前应进行充分CT评估,需要结合冠脉高度、窦部大小及高度、STJ大小、瓣叶长度、瓣叶增厚和钙化分布情况等因素,综合考量冠脉风险。TAVR术中,对于有冠脉风险的病人,冠脉保护是保证手术成功安全的重要环节。本次手术中,整个团队有条不紊,操作熟练,“无心插柳柳成荫”:超大横位心增加了跨瓣的难度,也使得瓣膜植入时同轴性较差,钙化主要集中在无冠窦瓣叶,瓣膜植入后偏向对侧,双重作用使得瓣架植入后恰好解除了冠脉风险。
专家简介
修建成
南方医科大学南方医院
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韩渊
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陈国军
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