南方医科大学南方医院修建成主任团队使用MuguetA™完成一例高风险冠脉并83°横位心的TAVR手术

近日,南方医科大学南方医院修建成教授团队使用MuguetA™为一例冠脉高风险并83°横位心的患者实施TAVR手术。MuguetA™临床试验由浙江大学附属第二医院王建安教授团队和复旦大学附属中山医院周达新教授团队共同牵头。经过术前方案预设,多科室联合协作,术中入路建立,瓣膜过弓、跨瓣、定位、释放,整个手术过程迅速有效,顺利完成,展现了南方医院心血管内科介入团队的高超技术。

简要病史

患者:女性,71岁;

主诉:头晕、胸闷3年余,加重半月;

现病史:患者3年余前活动后出现明显头晕,呈天旋地转感,伴胸闷、气促、心悸,伴双下肢无力,偶有大汗淋漓感,无头痛、晕厥,无胸痛,无呼吸困难,无腹痛、腹泻,无黑便、血便,于当地医院就诊,具体诊疗不详,患者自觉症状无明显缓解。半月前患者觉活动后胸闷、头晕明显加重,外院心超提示主动脉瓣钙化伴狭窄,予药物对症治疗,患者自觉症状无明显缓解;

既往史:无。

入院检查

心电图检查:窦性心律、Ⅲ、aVF异常Q波。

经胸超声提示

主动脉瓣口流速:4.3m/s,平均压差:44mmHg,LVEF:72.86%;

主动脉瓣钙化并狭窄(重度)及关闭不全(轻微);

室间隔增厚;

二尖瓣及三尖瓣反流(轻度) ;

左室舒张顺应性减退。

CT报告提示

瓣环面积:357.4mm²,直径:21.9mm;LVOT面积:356.6mm²,直径:21.6mm;

瓣上限制区(瓣上6.7mm)长径:23.4mm,短径:21.7mm;AscAO:41.2mm;左冠高度:12.6mm;右冠高度:13.9mm;左冠瓣瓣叶长度15.8mm,左冠开口上缘至瓣叶附着缘距离15.0mm;右冠瓣瓣叶长度13.6mm,右冠开口上缘至瓣叶附着缘距离13.0mm;心脏角度:83°,双侧股动脉入路内径可,走形良好,质地较好,双侧股动脉分叉均过高。

难点分析

1.大横位心,心脏角度为83°,输送器跨瓣难度增加,瓣膜植入同轴性差,释放过程中更易移位,增加了操作的难度;

2.该病例为type0型二叶瓣,轻中度钙化,钙化主要集中在无冠窦瓣叶,瓣膜植入后偏向对侧;

3.窦部较小,左冠、右冠瓣叶均长,冠脉阻塞风险较高,瓣膜植入后偏向对侧增加了阻塞风险。

手术策略

术前经团队讨论,可调弯系统、短瓣架的球扩瓣更适合该解剖结构,拟经右侧股动脉入路,外科切开或超声引导下穿刺,术前双侧冠脉进行保护。选用XC-QN-18球囊预扩,MuguetA™23 mm瓣膜80/20-70/30释放,降低冠脉阻塞风险,释放后结合造影和超声情况进行综合评估。

主动脉根部造影

左冠造影

左冠保护

右冠造影

右冠保护

18mm球囊预扩

75/25定位

瓣膜释放

释放后腰迹明显,轻度瓣周漏

容积+1CC后扩

术后右冠造影

术后左冠造影

根部造影显示微量瓣周漏

超声提示微量瓣周漏,瓣膜工作良好,最大跨瓣流速1.49m/s,平均压差4mmHg。

总结

术前应进行充分CT评估,需要结合冠脉高度、窦部大小及高度、STJ大小、瓣叶长度、瓣叶增厚和钙化分布情况等因素,综合考量冠脉风险。TAVR术中,对于有冠脉风险的病人,冠脉保护是保证手术成功安全的重要环节。本次手术中,整个团队有条不紊,操作熟练,“无心插柳柳成荫”:超大横位心增加了跨瓣的难度,也使得瓣膜植入时同轴性较差,钙化主要集中在无冠窦瓣叶,瓣膜植入后偏向对侧,双重作用使得瓣架植入后恰好解除了冠脉风险。

专家简介


修建成

南方医科大学南方医院

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教授,主任医师,医学博士,博士研究生导师,心血管内科副主任,导管室主任,增城分院心血管内科主任。CRF成员,美国哥伦比亚大学医学中心博士后,美国导管介入委员会委员,美国纽约长老会医院IVUS fellow,美国心血管病研究所研究员,德国柏林心脏病中心、瑞典林雪平大学医学中心访问学者。中国心脏介入大会(CIT)工作组专家,CIT、CCT等国内著名心血管会议主席团成员,第九届中华医学会心血管病学会分会青年委员,第九届中华医学会心血管病学会分会动脉粥样硬化与冠心病学组委员,广东省介入性心脏病学会冠脉影像与功能学分会副主任委员兼秘书长,广东省医学会心血管病学分会第十届委员会青年委员会副主任委员等职。是中国心脏介入大会(CIT)工作组专家,CIT、CCT等国内著名心血管会议主席团成员。专长为冠心病及心血管危重症的诊治。长期担任CCU医疗组长,危重症病人救治经验丰富。擅长复杂冠脉病变及慢性完全性闭塞性病变的介入治疗,中国慢性闭塞病变俱乐部会员,广州慢性闭塞病变手术演示专家。在精准PCI领域有很深的造诣,中国血管内超声专家共识制定专家,带领团队在南方医院独立开展经导管主动脉置换手术(TAVR),南方瓣膜联盟专家,熟练掌握OCT、IVUS、FFR指导PCI和准分子激光、冠脉旋磨成形等复杂技术辅助PCI。主持科技部重大专项子课题一项,国家自然科学基金四项及多项省部级课题,参与“973”、“863”、国家“十一五”科技支撑计划、科技部重大专项子课题等多项重点课题以及十余项大型多中心临床试验,在研国家级课题经费300余万。曾获广东省科技进步二等奖及广州军区医学创新奖一等奖,两项发明专利。发表论文80余篇,其中SCI 20余篇。


韩渊

南方医科大学南方医院

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主治医师,心血管病学博士,现担任美国心血管造影和干预协会(SCAI)会员,中国大湾区心脏协会泛血管医学分会委员,大湾区心脏协会泛血管医学分会秘书,广东省医学会心血管病分会肺血管组委员,广东省老年保健协会动脉粥样硬化性心脑血管病防治循证医学专业委员会委员。

主要从事冠心病和心脏瓣膜病的微创介入治疗,急诊介入技术救治危重急性心肌梗死、老年高危复杂冠脉病变,尤其擅长慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion,CTO)的正、逆向介入治疗以及主动脉瓣狭窄的TAVR手术和重度二尖瓣反流的TEER手术。熟练掌握正向夹层重回真腔技术(ADR)高效开通复杂CTO病变,熟练应用IVUS、OCT、FFR、冠脉旋磨术、准分子激光、振波球囊 (shockwave)等技术。主要研究心肌再生与修复、腹主动脉瘤和超声分子成像的研究,参与广东省自然科学基金团队项目1项,国家自然科学基金面上项目2项,目前共发表文章10余篇,其中SCI文章5篇,参编“十二五”国家系列专著《冠状动脉慢性完全闭塞病变-策略技术与方法》、《慢性完全闭塞病变逆向介入治疗》,《心血管病学进展2018》等多部,多次应邀参加TCT、SCAI、CIT、PCR、GWICC等重要学术会议并作汇报,参与了国内大型临床研究和心血管学术沙龙论坛等活动。曾荣获全国急诊PCI病例大赛一等奖,全国CTO病例大赛一等奖,香港HKCC最佳介入病例奖,和美国SCAI最具挑战性病例奖等多项荣誉。


陈国军

南方医科大学南方医院

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医学博士,副主任医师。国家卫健委冠心病介入培训导师,中国医师协会冠心病介入培训导师,南方医院心内科冠心病及结构心脏病亚专科副主任,广东省介入性心脏病学会第五届理事会理事,大湾区心脏协会泛血管医学分会常务委员,亚太结构性心脏病俱乐部银晶会员,广东省ASCVD防治循证医学委员会委员。主攻冠心病及瓣膜病的介入诊治方向。擅长心脏危重症救治、冠心病及心脏瓣膜病的介入诊治。可熟练开展危重症及复杂冠脉介入手术,并能娴熟应用各种无创评估手段及冠脉旋磨术等精准指导及优化冠脉介入手术。作为南方医院瓣膜中心核心成员长期从事经皮置换主动脉瓣(TAVR)及经皮二尖瓣修复(TMVR)等前沿手术。发表SCI论文10余篇。主持省级自然科学基金一项,参与国家自然基金及省级课题项目5项。参编“十二五”国家系列专著《冠状动脉疾病影像学》一部。参编《心血管危急重症诊疗学》一部。

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