中欧心律失常及抗凝学院专家共话新型抗凝药规范化治疗

严道医声网讯

      近年来,新型口服抗凝药在我国临床上得到越来越广泛的应用,如何在临床中对新型口服抗凝药的使用进行规范,已成为一个亟待解决的现实问题。7月9日,由拜耳公司支持的中欧心律失常及抗凝学院在第十四届心房颤动国际论坛(CAFS 2016)期间就此进行了深入探讨。中华医学会心电生理和起搏分会主任委员黄从新教授担任会议主席,会议由大连医科大学夏云龙教授主持。

 黄从新:规范化抗凝还有很大提升空间

       黄从新教授表示,中欧心律失常及抗凝学院项目的成功启动将有助于推进我国房颤心律失常药物治疗的规范化治疗,此次会议聘请多位在这一领域有深厚造诣的专家授课,将对大家的临床工作起到很好的帮助作用。

       黄从新教授说,现在医疗技术在逐年提升,接受房颤心律失常药物治疗的病人也在逐年攀升,但规范化的抗凝还有很大的提升空间。不规范化的治疗,不但不能有效起到抗凝作用,还会带来一些副作用,因此希望国内专家高度重视房颤抗凝的策略。尤其是新型口服抗凝药进入临床后,我们一定要对它的药代动力学、药效学、临床研究、出血风险管理进行深入研究,并将结论写入共识。 

朱俊:RCT与真实世界数据的一致性非常重要,需全面解读

      来自阜外医院的朱俊教授首先指出以利伐沙班为代表的NOAC目前均已完成了大型III期临床实验。结果均证明NOAC引起的出血事件比华法林有明显的减少,对房颤患者的卒中有更好的预防效果。

       目前临床医生非常关注如何进行选择NOAC。III期临床实验虽然有相似之处,但入选患者的条件、CHADS2评分、肾功能的损害等均不相同,不能简单的拿数据直接的对比。国际相关指南上不建议对它们进行优劣的比较,临床实践上主要根据患者的病情、肾功能、合并用药、依从性、用药意愿等因素进行选择。

       真实世界研究,朱俊教授将其与临床实验的情况进行了对比。他表示,临床确证试验奠定了NOACs在非瓣膜病房颤患者抗凝治疗中的地位,真实世界数据进一步扩大了对NOACs疗效和安全性的了解。临床实践入选对象、方案都很严格,而真实世界中的患者则是广泛和非选择的,一般都是医师来推荐使用的剂量。他所介绍的真实世界数据来源于注册研究、小样本的观察、荟萃分析和大数据(如医保数据等)的研究。他先后介绍了利伐沙班的XANTUS研究:目前唯一的NOAC的前瞻性的真实世界研究、基于美国两个商业保险数据库的大型队列研究,以及来自我国台湾地区的健保数据、丹麦全国健康注册数据的研究以及2016ACC发表的一项回顾性研究的情况,这些研究均表明,服用新型抗凝药,颅内出血患者都明显低于华法林。

       朱俊教授指出,对真实世界数据的解读,要看数据的来源,研究的目的、研究的设计、样本量、基线数据和用药的具体情况,以及有无随访资料、随访的方法、时间;研究事件的定义和判定方法;结果的表述方法;主要终点与次要终点的关系;结论表述是否与数据相符以及前瞻性注册和大数据研究。

       朱俊教授建议应积极开展我国人群的真实世界研究,积极推进我国人群的NOAC注册研究,如利伐沙班正在进行的中国的多中心IV期临床试验(XASURE)。

 

杨杰孚:射频消融围手术期NOAC证据充分,利伐沙班可加速左心血栓溶解 

     北京医院杨杰孚教授指出,我国房颤射频消融从1998年开始起步,当年的手术量只有11例;从2003年开始,这一治疗手段迅速发展,每年以超过30%的迅速发展,到2015年,我国房颤消融患者的人数已经超过30000例。房颤患者进行导管消融术的围手术期,血栓形成风险较高,应该引起我们足够的重视。

       杨杰孚教授分析了房颤患者进行导管消融术的围手术期栓塞的成因,主要有:射频消融手术过程中损伤内膜,激活凝血系统并活化血小板;术中左心房附壁血栓脱落;术后压迫止血、卧床,使血流缓慢,造成高凝状态等。因此,他表示,导管消融术后的优化抗凝非常重要。他详细介绍了房颤射频消融患者围术期的抗凝策略,如2015HRS/EHRA/APHRS房颤导管和外科消融专家共识。

       杨杰孚教授对常用口服抗凝药物作用机制进行了比对。他表示,对于目前临床上较为棘手的术前左心耳血栓,前瞻性的X-TRA研究和CLOT-AF登记注册研究均证实利伐沙班可加速栓子溶解。Xa因子抑制剂利伐沙班可以作为导管消融术后华法林的替用品或者首选抗凝药物;房颤导管消融术后使用华法林或利伐沙班至少2月;需要停用抗凝药物的患者必须经心电图监测除外无症状性房颤、房扑或者房速。 

王祖禄:肾功能不全增加房颤患者的卒中及出血,利伐沙班在此类人群中证据充分

     沈阳军区总医院王祖禄教授从三个方面对NOAC在房颤合并肾功能不全患者中的应用问题进行了分析。

       首先,他分析了肾功能对房颤患者的影响。2014年美国房颤指南JACC:超过30%的房颤患者伴发CKD,而房颤合并CKD患者的卒中及死亡风险明显升高,且房颤合并CKD患者卒中后生存率低。荟萃分析表明, CKD增加房颤患者近50%的血栓栓塞风险。众多权威指南推荐房颤合并CKD患者进行抗凝治疗。王祖禄教授强调, EHRA指南推荐对房颤患者进行定期肾功能检查。而老年患者肾功能加快下降需特殊关注。人体30~40岁后,肾脏的重量开始逐渐减轻,GFR进行性下降,65~70岁以后肾功能下降速度加快。70~80岁肾脏的重量下降约20%~30%。

其次,对于在房颤合并CKD患者的循证证据,王祖禄教授进行了详细的对比。他说药代动力学特点表明,达比加群在清除率方面高达80%,对于肾功能不全的患者选用利伐沙班更为合适,因为其肾脏清除率低至30%,AUC更为平稳。

       王祖禄教授说,期研究显示,NOAC在肾功能不全患者中的疗效和安全性与整体结果一致,利伐沙班是唯一对肾功能不全特定剂量进行验证的NOAC。对于中度肾功能不全患者,利伐沙班可有效保护预防卒中或全身性栓塞。ROCKER AF研究表明,利伐沙班在用于合并肾功能不全的患者治疗中较华法林显著减少致死性出血。 

杨艳敏:抗凝治疗前需评估出血风险,肾功能状态和合并用药须引起高度重视

       阜外医院杨艳敏教授表示,抗血小板药物以及抗凝药物均有出血风险。无论是华法林、阿司匹林,还是新型抗凝药,因此,均需要进行抗凝出血风险评估,并明确处理对策。

       杨艳敏教授介绍抗凝治疗出血的危险因素。她表示,造成出血风险增加的因素既包括医院的管理方式,也包括患者因素,如:年龄、基因(从对华法林初始治疗的反应中评价),既往卒中、出血病史、贫血、伴随疾病(高血压、肾功能不全、肝脏疾病),以及合并用药或嗜酒等因素。众多指南推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险,评分0~2分属于出血低风险患者,评分大于等于3提示患者出血风险增高,但不应该将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证。应谨慎地进行获益风险的评估,制定适应的抗凝措施;关注患者肾功能对出血及抗凝药物浓度的影响;考虑合并用药有可能导致出血的因素。

       针对NOAC与华法林的疗效,杨艳敏教授表示,从临床研究到真实世界的调查均表明,NOAC减少卒中、SE疗效优于华法林;同时显著减少颅内出血并发症,并在亚洲患者中有降低消化道出血风险的趋势。

       最后,她提示,肾功能不全将显著增加出血风险,选择药物时要考虑血药浓度的平稳以及避免药物蓄积,并关注合并用药的影响;根据不同出血程度采用相应的管理策略。
 

学院介绍

意义:引进先进的“学院化“继续教育理念,运用互联网技术,依托政府、行业的支持,成为心血管临床医师终身学习的教育平台。

主旨:为各层级心血管医生提供终身学习平台,进而提高中国心血管医师队伍的整体素质,从而更好地服务于中国心血管病患者。

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