杨平珍：二代冷冻球囊消融SVC一例
2016-12-24 12:15
编者按
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2016年11月29日，南方医科大学珠江医院杨平珍主任成功完成冷冻消融上腔静脉终止房早、房速的手术一例，现分享如下：
病人资料（患者邓某，女，64岁）
主述：胸闷、心悸10余年，加重3月余。
患者10年前无明显诱因下出现胸闷、心悸，无头晕、头痛、晕厥，当时未重视就诊。1年前胸闷、心悸再发，偶伴头晕，持续约几个小时，遂就诊于佛山南海区第二人民医院，行心电图示心房颤动，予美托洛尔、华法林口服，出院后持续服用美托洛尔、华法林。3月前症状加重，发作次数增多，持续时间延长，于南海区第一人民医院行24小时动态心电图示窦性心律，阵发性心房颤动，频发房早。
入院诊断：心律失常：阵发性心房颤动
检查资料：
1、入院心电图示：窦性心律，正常心电图 。
2、佛山南海区第二人民医院（2015-11-24）心电图示心房颤动。
3、心脏超声结果：35mm；左室舒张功能减退。
4、食道超声示左右心耳未见明确血栓。
5、诊疗计划：病人阵发性房颤诊断明确，房早较多，择期行冷冻丘脑球囊导管消融术。
术前心电图
心脏超声
手术步骤
二代冷冻球囊消融手术步骤
建立血管通路
放置标准诊断导管
建立经房间隔通路
观察左房解剖结构，选择合适尺寸球囊导管
准备可控弯导管鞘，沿导丝更换鞘管
准备合适尺寸的球囊
准备直径合适的Achieve环形标测电极，并组装Achieve和球囊
植入球囊
定位和完成封堵
消融四根肺静脉
验证及确认肺静脉隔离成功
肺静脉造影
肺静脉造影，判断肺静脉的位置、走向、形态、大小、分支及是否共干
左上肺造影 左下肺造影
右上肺造影 右下肺造影
定位和封堵，依次消融四根肺静脉（LSPV示例）
定位 验证封堵
左侧肺静脉电位隔离
LSPV肺静脉电位脱落
LSPV隔离后起搏CS56，PV只有心房远场电位，验证肺静脉隔离
LIPV肺静脉电位延迟至脱落
右侧肺静脉电位隔离
RSPV肺静脉电位脱落
RIPV肺静脉电位隔离后
RIPV隔离后CS90起搏环肺导管只能记录到单纯心房电位，验证肺静脉隔离成功
静滴异丙肾上腺素后，Burst CS 90诱发AFL、AF，右室导管记录上腔电活动，上腔的房波(A)在房颤时最早，所以进行上腔静脉隔离。
冷冻SVC
1、Achieve置于SVC记录电位，球囊置于上腔消融。
2、严密监测病人生命体征变化。
3、注意窦房结的保护及膈神经监测。
冷冻次数2次，第一次时间39S，最低温度为-34℃；第二次150S，最低温度-54℃，病人生命体征正常，心律为窦性心律。心率未明显减慢。
SVC冷冻后，上腔静脉电位（RV电极）分裂及脱落
SVC冷冻后，房早消失，心房Burst发AT后自行终止，A波顺序与上腔静脉起源AF不同。
手术记录
冷冻手术概述
总结
二代冷冻球囊用于阵发性房颤PVI：
1、安全，快速，高效，连续损伤。
2、手术时间缩短，学习曲线短。
3、术者及患者个人体验好。
4、并发症发生几率降低。
5、检测窦房结功能和膈神经下，冷冻球囊可用于SVC起源的心律失常消融治疗。
