陶凌专访:在中低危患者中开展TAVR应水到渠成
 

  drvoice

 者按

 

  2017年5月25日~28日,第十一届东方心脏病学会议在上海世博中心隆重举行。会议邀请了众多国内外知名专家出席,就心血管领域发展的前沿问题展开深入探讨。会议期间,严道医声网对西京医院陶凌教授进行了专访。

 
 
 

 

严道医声网:陶教授,自2002年Alain Cribier成功完成第一例经导管植入主动脉瓣手术,到2016年,TAVR手术量全球突破25万例。但对于TAVR究竟适合何种等级的患者不同专家也提出各自的看法。对于我国这样一个刚刚起步的国家而言,在TAVR手术适应症的选择方面应该把握哪些原则?
陶凌教授 :

  我觉得这也是一个非常好的问题。TAVR在国际上已经做过20多万例,最早的TAVR主要是用于一些高危、高龄且不适合进行外科手术的病人。但国外越来越多的证据表明,即使是在中低危的患者中,TAVR手术的远期的效果也不低于外科换瓣。因为所有手术都在向微创化发展,如果说在同样的疗效、死亡率、不良事件、长期预后的情况下,介入手术和外科相比,一定还有它的优势。

  所以,我个人认为,将来TAVR向中低危的患者发展,逐渐把适应症放宽,一定是一个大的趋势。就像现在的PCI的患者数量,远远大于搭桥患者的数量是一样的。但是具体到中国,我觉得这个问题可能要再进一步探讨。

  首先,很重要的一点,就是毕竟现在介入生物瓣膜的寿命是一个问题。如果在中低危患者中开展,还不适合在低龄患者中应用。因为病人年纪太轻的话,使用TAVR就要考虑瓣膜的老化等因素。

  其次,TAVR在中国毕竟刚刚开展,术者的手术经验还比较少。也就是说,这些术者要有一个学习周期。如果手术的成功率不能优于外科的话,就暂时不要向中低危者去推广。我倒是认为,现在中国最重要的是先把高危的患者做好,逐步地降低死亡率,改善他的预后。到将来,中低危患者的使用,应该是一个水到渠成的过程。

严道医声网:从技术上,TAVR在低危患者中广泛应用还有哪些问题亟待需要解决?
陶凌教授

  我想其实任何一个手术都是这样,越是高危的病人,他的并发症的发生率越高,越是低危的患者,并发症的发生率越低,而且手术的效果会更好。所以,如果真正的从技术上来讲,向低危病人逐步推广,应该说技术上不是太大的难题。但这中间的一个问题就是,要考虑很多社会学的因素,比如说低危患者,本来外科的手术成功率就非常高,而且费用又比内科介入瓣要低,这时我们推广介入瓣的意义何在?这是我们需要考虑的一个问题。

严道医声网:TAVR的瓣膜采用的是和外科生物瓣相同的材料,理论上其寿命应该和外科生物瓣相同。但有研究显示,TAVR的寿命可能要比外科生物瓣短。请问TAVR生物瓣膜退化对TAVR手术的进一步开展将产生哪些影响?对我们在患者选择方面有哪些提示?
陶凌教授

  我想这确实是大家一直很困惑的一个问题。因为即使是外科生物瓣,比如国外的一些生物瓣应该超过20年的寿命,但如果病人50岁装上生物瓣,70岁时他还是会无可奈何地遇到瓣膜老化的问题。这样,在选择病人时,低龄的病人,应该说是要慎重的。何况介入生物瓣因为制作工艺的原因,需要折叠,对于瓣膜的损伤会更大。到目前为止,从国外经验看,8年以上就出现瓣膜老化了。

  当然,介入瓣还有一个好处,就是可以做瓣中瓣。就是说,第一个瓣膜出现了问题,还可以采用瓣中瓣的形式,再做第二个瓣膜。现在我们只能寄希望于将来,希望瓣膜的工艺会不断地改进。在这种情况下,如果病人确实是高危,即使他很年轻,我们也可以植入生物瓣,10年之后,我相信等到瓣膜衰老时,新型、更好的瓣膜就会出现。而且采取瓣中瓣的形式,到目前为止没有证据表明,可以做多少个瓣中瓣。所以,只要是高危,不合适外科手术的患者,即使是低龄患者,我们也应该毫不犹豫地采用介入瓣来治疗。对于部分中低危的高龄患者,因为中国老年人70岁以上,就不愿意做大的外科手术,选择介入瓣治疗也是没有问题的。但对于低龄、中低危的患者,确实还需要更多的证据,或者说,在中国目前的社会经济情况下,还是要谨慎使用。

严道医声网:心脏瓣膜介入手术需要一个强大的团队的支撑,能否请您谈谈与其它类型的介入手术相比,心脏瓣膜团队的建设有哪些不同之处?
陶凌教授

  开展心脏瓣膜手术确实需要一个很强大的团队。通过我们医院做的18例手术,我个人体会非常重要的就是麻醉科、心脏外科、血管外科,心内科,影像科等每个科室的水平都必须非常的高。

  首先是影像学,包括超声科和放射科,作用在于术前术中评估患者的风险。我认为,一个患者真正的风险,等他上台已经解决了百分之七八十,最后上台就是那么一下。很多综合的问题,都应该在术前去解决。病人的整个解剖、风险、入路、术中可能出现的并发症等等,医生上台之前,心里都应该是有数的。在这种情况下,术前的影像学,就显得非常重要。

  其次是麻醉。既然是外科不能做的病人,他的风险就是非常高的。一位80多岁、多器官衰竭的患者,对麻醉来说也是一个非常大的考验。所以,麻醉科也必须非常强。

  第三,术中还是可能会因为患者瓣膜钙化等等各种问题,出现一些不可避免的并发症,有一个很强的心脏外科,在几分钟之内就有可以能挽救患者的生命。如果没有一个强大心脏外科,就把所有的压力集中在介入医生的身上。我想,这对于患者来说,也是不公平的。

  此外,我们还要有一个强大的康复和护理团队。对于全麻高危患者的术后管理,康复护理团队是非常重要的。很多病人,花了很大代价做了手术,但是做完之后熬不过术后围术期这一关。我想对于患者和医院来说,这都是非常大的损失。

  正因为如此,开展心脏瓣膜介入手术,反映了一个医院的心脏内科,心脏外科,影像科、麻醉科、重症ICU、护理团队等所有这些科室的整体水平。当然,我希望将来在向中低危转化的时候,我们能逐渐减少对团队的依赖,就像现在做PCI一样。但是起码在现阶段,TAVR还是应该在综合实力非常强的医院开展。这是对病人的保护,也是对医生的保护。


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