病例分享|王禹教授团队:钙化并分叉病变旋磨术及分支主动球囊保护技术治疗及一年OCT随访一例

冠状动脉造影术及支架植入术
解放军总医院 术者:王禹、白静、彭亮 OCT检查:汤喆博士
 
病史简介
 
女性,69岁
既往史:高血压病2年,口服拜新同控制良好。无糖尿病、脑卒中病史。
个人史:生于安徽,无疫地居住史
家族史:家族无遗传病史
主诉:活动后胸闷1年,加重半个月
现病史:患者近1年每于劳累后出现胸闷,休息后自行缓解。近半个月发作频繁,快走后胸闷伴出汗,含服硝酸甘油后可以缓解。
动态心电图:阵发性前壁ST-T改变
心脏超声:EF56%
冠脉造影:
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图1:左冠造影1

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图2:左冠造影2
 
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图3:右冠造影
 
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图4:术前IVUS
 
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静图1

术前IVUS:不能通过最狭窄病变,但可以看到近段接近270度的浅表钙化及纤维化病变

手术策略
 
手术时间:2016年5月6日
手术名称:冠状动脉造影术及支架植入术
手术医师:王禹 白静 彭亮
手术地点:解放军总医院心脏介入中心
麻醉方法:局麻
术中用药:比伐芦定,对比剂碘克沙醇
手术过程:
1 . 右侧股动脉入路,置入6F动脉鞘管
2 . 以左右冠造影管进行冠脉造影:
  ①见左主干开口及体部正常,前降支近段弥漫性病变伴钙化,狭窄最重约90%,远段管腔未见明显狭窄,前向血流TIMI3级;
  ②第一对角支开口狭窄80%。回旋支开口正常,管腔未见明显狭窄,前向血流TIMI3级;
  ③右冠开口正常,管腔未见明显狭窄,前向血流TIMI3级。
3 .更换股动脉鞘管为7F,选择7F EBU3.5指引导管到达左冠开口,送BMW钢丝至前降支远端
4 .行前降支IVUS检查,IVUS头端不能通过狭窄最重处,但是可以显示前降支近段浅表钙化及纤维化病变。
5 .经微导管交换前降支钢丝为旋磨导丝,使用1.5mm磨头以14-15万转/分的速度进行旋磨。旋磨病变3次,每次20秒。复查造影见病变处狭窄仍明显。
 
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图5:旋磨1.5burr

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图6:旋磨后1.5burr

6 .换用1.75mm磨头再次以14-15万转/分的速度进行旋磨。旋磨3-4次,每次20秒。将旋磨导丝交换为BMWW钢丝,Runthrough导丝送至第一对角支。
 
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图7:旋磨1.75burr

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图8:旋磨后1.75burr
7 .行前降支IVUS检查,测得狭窄最重处管腔面积2.4mm2,使用2.5*10mm切割球囊对前降支钙化病变进行扩张,压力12atm。使用2.25mm切割球囊对第一对角支开口进行扩张,10atm。使用Pioneer2.5*15mm球囊扩张第一对角支开口,压力14atm,将该球囊预置于对角支开口,选择PROMUS3.0*38mm支架置于前降支近段及左主干根部。同时释放支架及边支球囊,压力均为10atm。
 
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图9:主支切割球囊

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图10:边支切割球囊

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图11:主支支架定位1

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图12:主支支架定位2

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图13:支架释放
 
8 .撤出边支球囊,再次释放支架14atm。使用GRIP3.0*8mm球囊扩张支架中段膨胀不良处,压力18atm。
 
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图14:支架再次释放

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图15:后扩张
 
9 .复查IVUS见远段支架膨胀及贴壁良好,支架近段在左主干部位贴壁欠佳;
10 .再次以GRIP3.5*8mm球囊扩张支架开口,20atm。复查IVUS,支架最狭窄处面积6.4mm2。左主干部位支架略有贴壁不良,但膨胀良好;
 
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图16:支架术后IVUS
 
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静图2:钙化的部位支架膨胀及贴壁良好
 
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静图3:支架术后LM可见部分支架贴壁不良
 
11 .结束手术 
 
术后造影
 
  见前降支前向血流TIMI3级,对角支开口狭窄70%,前向血流TIMI3级。
 
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图17:最后结果

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图18:最后结果
一年随访
 
  患者术后一年活动量较大,无胸闷,胸痛发作。平板运动试验阴性。于2017年6月2日复查冠脉造影并行OCT检查。穿刺右桡动脉,以左右冠造影管进行冠脉造影,前降支支架通常,未见明显支架内增生,对角支开口狭窄70%,与一年前比较未见明显变化。回旋支及右冠未见明显狭窄。行前降支OCT检查。见支架基本内膜覆盖完全,无明显增生,近段左主干部位,某一局限阶段支架贴壁不良,但支架表面可见内皮覆盖。术后改单抗。继续降脂降压治疗。
 
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图19:复查左冠造影1

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图20:复查左冠造影2

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图21:复查左冠造影3

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图22:复查左冠造影4

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图23:复查OCT

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静图4:支架内皮化完全没有明显增生

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静图5:左主干部位支架贴壁不良处也已经内皮化

总结  
 
1.多项研究显示所有支架内再狭窄病例中,分叉病变约占57%,钙化病变占53%。因此,当分叉病变合并钙化时,很可能会有更高的支架内再狭窄率。
2.此病例有几个成功的经验。首先使用了腔内影像IVUS精确评估钙化程度,确保两次旋磨有效,使得钙化弧度显著减小。其次,在主支和边支分别使用了切割球囊预扩张,尽可能充分扩张狭窄并保证内皮完整。因为普通球囊扩张往往造成内皮的破坏程度较重而不规则。这样反而可能刺激增生、增加再狭窄率。
3.这个患者前降支近段较粗,3.0的支架虽然使用了3.5的后扩球囊高压扩张,在前降支近端仍然不能完全贴壁。但是从一年后的OCT结果可以清晰看到:悬空的支架钢梁,也已经内皮化,无支架内血栓。因此,此病例提示:严重钙化病变一定要保证支架充分膨胀,只要膨胀系数良好,局限的贴壁不良并不会造成远期的严重后果。
 
 
 
阅读数: 1993