QICC2017 | 葛均波:经导管二尖瓣反流治疗技术的最新进展及未来趋势预测
潘文志 葛均波 复旦大学附属中山医院心内科
 
  经导管治疗是二尖瓣反流(MR)治疗的新兴方向,也是目前全球介入心脏病学最热门、最蓬勃发展的方向。近年来,每年都会有几种新的器械作为会议亮点发布于国际学术大会上。MR治疗器械也被各大资本和企业所看好。仅在近3年,就有4项MR介入治疗新器械以3-7亿美元价格被大企业收购。目前全球有50种以上MR治疗器械进入动物实验,其中20几种进入人体探索阶段。目前欧洲CE认证只有MitraClip、Carrillon、Mitralign、Cardioband及NeoChord获得,而获得美国食物药物管理局(FDA)认证的只有MitraClip。下面从几个较成熟方向简述目前技术发展情况:(1)缘对缘修复技术。MitraClip也是目前唯一在全世界得到广泛应用、商品化的二尖瓣介入治疗产品。截止目前为止,全球已经开展50000余例MitraClip手术,欧美指南已将把外科手术高危或禁忌、症状性重度原发性MR作为MitraClip适应证。越来越多研究显示,MitraClip也可用于用于功能性(继发性)MR。关于MitraClip治疗功能性MR的大型临床试验COAPT、RESHAPE-HF-2、MITRA-FR、MATTER HORN、EVOLVE-HF研究正在进行中。MitraClip治疗外科手术中危患者的临床试验HiRiDe(STS评分3-10分)以及治疗三尖瓣反流的临床试验也在进行中。由爱德华研发的Pascal系统技术原理同MitraClip,也是经股静脉穿房间隔,使用夹子将二尖瓣夹成双孔。它的夹合臂更宽、更长,因此适用解剖范围更广,适应证可能更大。该系统目前已完成少量病例。由上海中山医院和上海捍宇医疗研发的器械ValveClamp,相对上述器械,具有瓣膜捕获空间更大、手术操作更简便(不要穿刺房间隔)、输送系统更小(14F)、型号更齐全等优点,目前动物实验已批量成功,预计明年进入临床试验。
  (2)瓣环环缩技术:经冠状静脉窦间接二尖瓣环成型的Carillon系统虽然很早就完成初期临床研究(AMADEUS),并获得CE认证,但由于手术成功率较低、有压迫回旋支引起冠脉阻塞的风险,推广缓慢,近期准备进行大型临床研究。Mitralign是一种经股动脉二尖瓣环环缩技术,其FIM研究显示Mitralign治疗功能性MR是可行的,但是心包填塞发生率较高(8.9%)、6个月时的有效率相对较低(50%),提示该技术仍需要更多研究来支持。Mitralign在三尖瓣反流方面也是可行的。Cardioband器械(Valtech Cardio, OrYehuda, Israel)是一种局部瓣膜成形环。通过静脉路入,穿刺房间隔从左心房达二尖瓣瓣环。初步临床研究也是近期发表,共入选了31例功能性MR患者,装置安装成功率100%, 1月随访时 MR ≥3级比例由术前的77.4% 降至术后1月时 10.7%,而术后7月时维持在13.6%。Cardioband系统用于治疗三尖瓣反流也被证明是可行的。Millipede IRIS也是一种经股静脉途径的环缩技术,也已经成功完成少量病例。另外,还有其他7种经导管瓣环环缩技术也进入人体实验。
  (3)二尖瓣腱索植入技术:NeoChord (Neochord, Inc., Minnetonka, Minnesota)原理是将人工腱索经心尖途径送入左室,一端连接左室心肌,另一端连接二尖瓣,形成人工腱索从而改善二尖瓣反流程度,适用于二尖瓣脱垂/连枷的患者。NeoChord独立国际注册研究纳入247例重度MR(≥3级)患者,操作成功率97.6%,出院前手术有效率(MR≤2级)87%,6月随访时有效率为75%。目前数据显示,NeoChord疗效较好,同时其安全性也是很高,操作相关并发症发生率很低。
  (4)经导管二尖瓣植入术(TMVI):该方向是目前竞争最激烈的方向,目前有30种以上经导管二尖瓣置换器械在研发中,其中8种进入人体实验。就现有临床数据来看,TMVI的效果并不尽如人意。在TCT 2016年会议上公布的早期临床研究结果显示,CardiAQ瓣膜植入患者的术后30 d死亡率高至50%,Fortis瓣膜植入患者的术后30 d死亡率也达38%。表现较好的是Tendyne瓣膜,不仅完成的植入患者例数最多,且手术成功率亦最高(93%),术后30 d死亡率只有4%。国内,纽脉、赛诺等公司也在研发TMVI器械。
  基于上文简述的二尖瓣技术发展情况,以及我们对MR机制的理解,我们对未来发展趋势做了以下预测:(1)多种器械并存。MR的原因是很复杂的,发病机制多样,二尖瓣的外科手术要比主动脉瓣手术复杂得多。因此,MR介入治疗器械的研发也是复杂多样。没有哪一种器械可以治疗所有的MR,每一种器械只能治疗一部分MR病人,我们将需要多种二尖瓣介入器械。(2)置换和修复器械互补。就目前来看,经导管二尖瓣修复器械安全性更高,但复发率较高;而经导管置换器械复发率低,但安全性也较低,且长期可能会对心功能有影响。如同目前外科瓣膜置换和修复手术共存,经导管二尖瓣置换和修复器械也将共存,适合各自不同病人群。(3)TMVI面临更多挑战。相对于经导管二尖瓣修复,TMVI面临更多的问题及挑战,瓣膜血栓、瓣膜支架的耐磨性、左心室流出道梗阻等颇具挑战性难题,其安全性也值得关注,临床研究推进风险更大。许多器械可能会面临着失败,但某些器械可能会脱颖而出。(4)最有前景修复技术方向包括缘对缘修复、瓣环环缩及腱索植入。缘对缘修复技术安全性高、适应证广、研究证据充分,在较长时间内将继续引领经皮二尖瓣反流治疗领域的发展;瓣环环缩技术难度大,但对功能性反流可能更合适,是颇具潜力的方向;腱索植入安全性高,但适用范围窄,可作为重要技术补充。(5)有些病例需要多种修复技术联合应用。缘对缘修复联合瓣环环缩是外科二尖瓣修复标准术式,被广泛应用临床并得到大量证据支持。对于相当部分病例,最理想修复方式是缘对缘修复联合瓣环环缩。这两种技术联用将提高手术成功率,并在适应证上可覆盖大部分病人。
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