『CTOCC时间』葛均波:CTO逆向之路的回顾、现状和未来

CTOCC时间  回顾 积累 沉淀 前行

“CTOCC2017虽已结束

但其留下的学术内容值得细细品味

思想在我们的头脑中,工作在我们的手中

坐而言,不如起而行

路虽远,行则将至;事虽难,做则必成”

『CTOCC时间』将于每周四精彩上线,带您回味会议精彩内容!

01 葛均波:Current status of retrograde approaches for CTO-PCI

解读 CTO逆向之路的回顾、现状和未来

回顾逆向之路从失败中探索和发展

  葛院士通过4个CTO逆向路径发展过程中不同阶段的病例,向大家详述了一部CTO的发展史。

病例1:在侧枝中植入支架-失败的尝试

  CTO逆向之路的尝试最早来源于2000年的一例右冠状动脉CTO病例,由LCX提供侧枝,当时葛院士在侧枝内植入一枚支架,患者术中良好,然而术后2小时患者再发胸痛和ST段抬高,重新被送回导管室,造影显示LCX-RCA侧枝的支架闭塞,但应用球囊扩张时,却发生了血管的破裂,第一例逆向的CTO治疗就这样在失败中终结了。

病例2:TCT手术演示:无心插柳的成功

  真正对CTO逆向的初步尝试是在2005年从上海的导管室转播到TCT的手术演示,病例是LM分叉处的CTO,但从RCA到左冠有非常好的侧枝循环。从左侧的正向尝试,导丝很难通过病变,这时侯,导管室技师提醒葛院士:何不尝试从逆向送入导丝,有了前车之鉴,葛院士起初很犹豫,在技师坚持下,葛院士在距离转播只有十分钟时,通过侧枝,逆向将Runthrough导丝从RCA轻松送入LCX,在逆向导丝的指引之下,前向导丝和逆向导丝进行了Kissing‘ wire,转播到现场时,令现场的专家非常惊讶。这只是导丝对吻技术,然而这时的逆向导丝还仅仅是路标,还谈不上路径。

病例3:9个半小时的努力诞生的逆向技术

  另大家印象最深刻的应该是2008年CTO-CC演示的病例,此例患者是RCA近端的CTO,LAD提供侧枝,这个病例尝试了9个半小时,使用了1060ml的造影剂,最终导丝从第二间隔支送入闭塞段,然而导丝很难送入RCA的Guiding,尝试了3个小时,而是反复进入主动脉,最后还是靠Snare,将导丝拉入正向Guiding 导管,最后通过微导管,及300cmFider FC 导丝延长体外,实现了真正意义的逆向路径。逆向的操作此后又尝试了手术的简化,即reversal wire traping 技术。

病例4:逆向技术不断攻克复杂CTO病变

  逆向的操作离不开器械的发展,最后一个病例是RCA-CTO既往手术失败的病例,逆向导丝通过病变却发现导丝的路径发生改变,并不是如意料之内向上行,而是相反在下行后,最后环形上行,由正向的IVUS显示逆向的导丝在真腔内,完成了Kissing wire, 最后通过5-6技术协助支架的植入。

  葛院士通过这4个病例告诉我们,CTO的逆向之路正是在匍匐中前行,并且伴随着理念,器械,技术的改进才铸就了今天的逆向技术。

现状CTO逆向路径的现状

1.CTO逆向导丝技术的发展经历了如下几个阶段:

1)Kissing wire technique (导引钢丝对吻技术);

2)Retrograde wire trapping technique (逆行导引钢丝捕获技术);

3)Knuckle wire technique ( 爪扣导引钢丝技术);

4)Controlled Antegrade and Retrograde subintimal tracking, CART (定向前向和逆行导丝内膜下寻径技术);

5)Reverse CART (反向CART技术);

6)Retrograde wire crossing technique (逆行导丝钢丝通过技术);

7)Back-end ballooning + MC reversal (反向微导管及正向球囊扩张技术) 

2.中国逆向路径的现状:

1)CTO逆向技术不断进步: 2009年葛雷医生对年500例PCI的中国成熟的介入术者进行调研,CTO成功率80%以上的术者仅占16.3%, 在2013年,统计分析中国中山医院逆向成功率较大提升为79.8% ,仍低于日本的同期水平(83.6%)。

2)逆向技术仍有很大空间: 目前在注册研究中,包括DefinitionCTO,Eruo CTO ,JCTO 及中国注册资料中,逆向的比率都在25%左右,但EuroCTO最高在35.8%左右。所以逆向技术的发展有很大的空间,

3)同J-CTO相比,中国的注册资料显示应用反向CART比率较低,所以我们未来需要尝试更多的反向CART技术。

4)同J-CTO相比,中国逆向多为补救逆向的策略,实际上对于既往失败,侧枝循环丰富的病例,可在一开始级尝试逆向(PRA)。JCTO注册中,84%尝试PRA,成功率87.3%,而16%为逆向失败后尝试正向,成功率为80.1%。  

5)桡动脉逆向技术是中国的特色: 在中国95.5%应用桡动脉,而日本很多在用8Fr股动脉,双侧桡动脉策略在中国也较常见。

6)MACCE 在JCTO及中国注册均较低,心包填塞发生率为0.6%左右。 中国的死亡率为0。 

3.逆向技术已经称为CTO介入治疗不可缺少的部分,是Hybride技术中的重要组成部分,其他包括IVUS,CTA等,年轻术者应尝试更多逆向技术。

4.逆向技术的关键:导丝通过侧枝及微导管的应用和开发。

5.逆向技术的挑战:严重钙化,严重迂曲,断端分支,高脂血症。

6.CTO 正在进行的随机对照试验: Definition CTO ,Euro CTO 将证实CTOPCI是否会改善预后。

未来逆向介入治疗将来的方向

1.需要更多研究确定将来那些患者会从CTO中获益。

2.技术,导丝,器械需要进一步的创新。

3.CTO微信群的交流和合作。

4.重视在CTO开通过程中,病人的防护。

5.目标:缩短逆向CTO时间在2小时内,成功率上升到95%以上,降低并发症的发生,减少放射,改善病人的生活质量和射血分数,提高其生存率。

(特邀北京安贞医院刘巍教授  友情编译)

下周四,精彩继续!


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