陈茂专访:创新技术引领TAVR迈入新的发展阶段

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  2016年10月27日,四川大学华西医院心脏内科TAVR团队陈茂、冯沅教授受邀在阿根廷科连特斯(Instituto De Cardiologia)医院成功完成全球首例新一代“预装载干膜”—Venibri瓣膜的置入,相关文章于2017年10月31日在《欧洲心脏病杂志》心血管亮点栏目发表,引起了广泛关注。严道医声网有幸就“预装载干膜”技术相关话题对陈茂教授进行专访。

严道医声网:

      预装载瓣膜技术被誉为经导管主动脉瓣技术后出现的又一里程碑技术。较传统的TAVR瓣膜,预装载瓣膜在临床应用中有哪些优势?

陈茂教授:

  目前市场上的经导管主动脉瓣膜产品,大部分都采用戊二醛浸泡方式处理及保存,戊二醛对瓣膜材料保护有它的好处,但也凸显出了一些弊端:首先,经过戊二醛处理的瓣膜我们在置入前需要反复洗涤,增加了手术准备时间;另外一方面,现在临床中应用的瓣膜均为生物瓣膜,存在着老化或者退化的问题,导致老化退化的原因很多,戊二醛的处理可能是其中一个重要的原因。

  预装载瓣膜技术在制造过程中就完成了瓣膜在输送系统上的装载,从而实现了产品在手术室的“即拿即用”,减少了患者的等待时间,尤其是对于一些危重急诊、或者血流动力学可能崩溃的病人,“预装载干膜”具有很大的优势。同时,由于摆脱了传统戊二醛对瓣膜的处理,理论上也大大提高了瓣膜的抗钙化性能和使用寿命。

严道医声网:

      预装载瓣膜技术的优势是绝对的吗?在适应证选择、操作难度等方面,与传统瓣膜相比会有所局限吗? 

陈茂教授:

  其实是这样,Venibri预装载“干膜”最大的一个进步就是在于材料的处理上面,而这个瓣膜也都是在已经获得认可的瓣膜结构基础上进行的这样一个预装载改良。因此从操作层面或者适用人群来讲,其实并没有太大的差别,从某种程度上来说,并不需要我们再去判断说哪些解剖特点的患者更适合用预装载“干膜”,置入技术上可能会用到一些小窍门,但也不需要太大的改进或者策略上的改变。

  以我们当时在阿根廷科连特斯Institute De Cardiologia医院做的全球首例Venibri瓣膜置入为例,患者为82岁女性,因进行性加重的呼吸困难入院,经心脏彩超证实为重度主动脉瓣狭窄。由于患者高龄且存在多重合并症,外科不考虑进行开胸主动脉瓣置换。心脏CT评估提示患者解剖适合进行TAVR。CT显示患者主动瓣为三叶式,轻度钙化,主动脉瓣环周长为72 mm。我们按照Venibri瓣膜尺寸选择表,选用29 mm的Venibri瓣膜,拆除包装并注射生理盐水排气后,Venibri瓣膜即已可供置入。当时采用股动脉作为TAVR血管入路,基本置入过程及技巧与其他自展瓣相似。从拆除包装到Venibri瓣膜置入完成并顺利撤出输送系统,仅耗时15分钟。因此,这项技术最大的优势还是“即拿即用”。

严道医声网:

      据您了解,预装载经导管主动脉瓣膜目前在全球应用情况如何? 

陈茂教授:

  目前国际上很多大型TAVR瓣膜研发公司都在尝试做这样一种技术上的突破,但大都在研发或者动物实验阶段,Venibri瓣膜是真正应用到临床、病人身上的全球第一款采用预装载“干膜”技术的经导管主动脉瓣膜产品。从安全性和有效性来说,我们置入的全球首例Venibri瓣膜患者当时术后造影及超声均显示瓣膜工作良好,无瓣周漏,超声测量的术后主动脉瓣跨瓣压差仅为4 mmHg,目前随访至6个月,患者状态良好,未发生任何不良事件。

严道医声网:

      TAVR技术发展至今,除了上面提及的预装载技术外,目前国内外主要还有哪些创新理念和方向?

陈茂教授:

  TAVR技术随着瓣膜类型的改进和不断推陈出新,尤其是一些国际知名瓣膜研发企业,在瓣膜设计上做了很大的改进和优化,总体来讲,目前主要的创新理念和方向包括几个方面:

  (1)减少血管的损伤:因为我们的输送系统要通过血管进去,很多患者尤其是老年患者的血管条件相对较差,这种情况下,如果输送系统的外径太大,就有可能造成血管的损伤,早年的PARTNER Ⅰ研究中7个病人就有一个严重的血管并发症,这其实很大程度上削减了TAVR这种微创方式的优势,所以目前临床上应用的瓣膜中,由原来的22F、23F,到目前最小的有14F,也就是说基本上所有的血管可以适用;

  (2)血管输送系统的改进:瓣膜的释放需要一些列的操作来完成,释放过程中难以精确掌控,容易造成定位释放的偏差或移位,这就需要术者重新尝试,因此,可回收的装置是近年来的一个重要研发改进方向,目前已经有这样的器械在临床中应用;

  (3)并发症的预防:从技术层面来讲,瓣膜放进去后一部分会在左心室流出道位置,如果造成压迫或者有炎症反应的话,可能或造成传导阻滞甚至是严重的传导阻滞出现,这就会增加患者植入起搏器的要求,这会导致患者生活质量的下降,因此在操作过程中要避免这种情况的发生。另外手术过程中我们在心脏主动脉瓣环的位置进行操作,如果瓣叶或者血管壁上有一些斑块类的病变,就可能会造成中风,当然这在外科治疗中也是可能发生的,为了减少中风发生率,更好的发挥介入治疗的优势,近年来,血栓保护装置也是一个重要的研究方向。


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