『CTOCC时间』荆全民:手术回顾+术后采访

术后采访

Q:请您为我们具体介绍一下这个病例。

荆全民教授:该病例的特殊之处在于一个月前曾由马剑英主任开通了右侧的血管,当时该患者已经有两支血管完全闭塞,另一支70%狭窄,心功能较差,马主任克服了非常大的困难开通了右侧,对改善心功能有一定帮助,但是鉴于其缺血仍然较为严重,提示我们该患者预后较差,此次再次进行手术的难点不在于病变的复杂程度,而是在于手术风险较大。在术前设计手术方案的时候,我们最为关注也考虑得最多的就是如何确保患者的安全,如何顺利安全地完成手术。


Q:在面对复杂临床情况时,您是如何进行策略选择的?

荆全民教授:该病例的教学意义并非体现在复杂技术的运用,而是体现在如何面对这种特殊的高风险的临床情况。

        术中我们在选用器材设备时,首先考虑的就是安全第一。所以我们尽量采用了应用软导丝正向通过病变的方式,在正向实在无法通过的情况下,我们才考虑使用逆向策略快速通过,该患者有一个条件非常好的通道,我们将微导管通过侧支推送至病变处后,选用非常软的导丝让其缓慢通过病变,软导丝不易穿透血管组织,一般不会造成损伤,该患者血管走行迂曲,我们在经过许多弯曲转折处后顺利通过了病变。

        该患者绝对不可选用较硬的导丝,其左室射血分数为31%,左心室内径68 mm,无法耐受长时间的大手术,我们进行治疗的先决条件就是确保安全。在整个手术过程中我们几乎没有造成夹层,几乎没有手术相关并发症出现。


Q:在整个手术过程中,遇到的难点是什么?

荆全民教授:这个病例最难处理的地方不是其CTO病变,而是其左主干的病变,钙化迂曲严重,累及范围较大,包括前降支、回旋支以及对角支,所以尽管已经在一个月前开通了右冠,但对其心功能的改善作用却并不明显。我们一直在尽量保全左侧的所有血管,但是其左侧血管迂曲严重,成角较多,如果先在近端植入支架,则远端便很难再植入支架,所以我们从远端开始尝试,但是远端由于迂曲钙化严重,难度非常大,我们将其他导丝退出,换用Guidezilla对前降支植入了2枚支架。在对角支部分,该患者对角支病变很重,我们用较软的X7导丝尝试了很多次才进入对角支,但是支架进不去,即使是在用20个大气压的球囊扩张之后支架也无法通过,我们考虑到患者的情况不允许我们进行过多的尝试,所以就快速结束了对对角支的处理。

        此次手术我们已经基本恢复了其冠脉供血,但是鉴于其心脏明显增大,射血分数仅有31%,考虑其心肌已有一部分坏死了,存活心肌较少,恢复血供并不能解决他所有的问题,所以接下来更重要的一步就是预防性植入ICD,心脏扩大的患者最后死亡原因通常为心律失常,植入起搏器后才是完成了一个完整的治疗方案。总体来说,其实该患者已经处于疾病终末期的状态,术后其心功能究竟能恢复到什么程度取决于其存活心肌的多少,存活心肌较多则心功能得到改善的可能性就较大。


Q:对于患者在手术策略的选择上,您有什么建议?

荆全民教授:进行治疗时我们要考虑的是病人这个整体,而非单纯治疗病变而已,在确保患者安全的前提下还要全面权衡患者的风险和获益。该患者在第一次手术开通右冠之后,决不能立即开通左侧血管,一定要相隔一定的时间,等待上一次的开通稳定之后再考虑第二次手术,这才是从长远的角度为患者着想,减少对患者的损害。

        对于一个患者能否进行手术,我们要从三个方面进行全面的评估,一是患者能否耐受手术,二是手术能给患者带来多大获益,三是患者术后多长时间能够恢复。而不是只要患者有治疗意愿我们就一定积极手术。如果说一个患者心功能不佳,肾功能也不理想,那么长时间的手术和大量的造影剂对患者来说是弊大于利的。

        对于该病例,一个月前选择先开通右冠,之后再针对左侧血管行PCI的决策是非常明智的。当患者病变过于复杂时,我们可以选择先开通较为简单的部分,从一定程度上改善患者的心功能,为下次开通更为复杂的病变做好准备,打下基础。针对靶病变和非靶病变是否要同时一次性开通,我们一定要仔细权衡其中利弊得失,争取给患者带来最大的获益。

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