CVH2018|葛均波:2018 TAVR面临的机遇和挑战

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2018年3月31日
中国·杭州

编者按:

  由浙江大学医学院附属第二医院主办的 “China Valve (Hangzhou)2018”于2018年3月30日至4月1日在杭州隆重举办,此次会议继续携手国际知名结构性心脏病大会 CSI,邀请国际心脏瓣膜介入诊疗领域的顶级专家加盟,共同探讨和展望心脏瓣膜病介入诊疗现状和发展。此次会议期间,我国第一例TAVR术者——复旦大学附属中山医院葛均波院士就当前TAVR面临的机遇和挑战发表了前瞻性的演讲:

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▲ 葛均波院士精彩演讲


适应证拓展和器械推陈出新为TAVR发展带来机遇

◎ TAVR在中低危重度主动脉瓣狭窄患者中的应用

       TAVR在中低危重度主动脉瓣狭窄患者中应用的可行性和安全性是一个热点话题,2018年ACC年会上发布NOTION研究5年随访结果给这个问题给出了循证医学证据支持。NOTION研究是一项前瞻性、多中心、非盲法、优效性随机对照临床试验,旨在比较心脏超声提示重度主动脉瓣狭窄患者人群中TAVR和SAVR的获益与风险。该研究5年随访结果显示TAVR组与SAVR组患者全因死亡率、卒中、心肌梗死或以上事件复合发生率无统计学差异,此外人工瓣膜再植入率也无差异。NOTION研究是首个报道STS评分≤4%的低危人群中行TAVR或SAVR后五年随访结果的研究。

另外,LRT研究是新发布的一项评估TAVR应用于STS score≤3%的低危患者中的安全性和可行性的研究,中期分析结果显示30天内没有发生1例死亡。

相信随着PARTNER III,UK TAVI,NOTION-2,CoreValve等目前正在进行的评估TAVR在低危患者中应用的临床研究结果的公布,将改变临床中患者的选择及TAVR在中低危患者中应用的指南推荐。


◎ TAVR在无症状重度主动脉瓣狭窄患者中的应用

相关荟萃研究中,对 4项研究中的2 500例无症状重度主动脉瓣狭窄患者进行主动脉瓣置换与药物治疗进行了对比观察。研究结果显示,与早期手术治疗相比,等待观察策略可使全因死亡风险增加3.5倍。负荷试验结果异常的心源性死亡风险增加6倍。说明早期手术对患者结局的影响是有显著差异的。该结果为无症状重度主动脉患者进行瓣膜置换手术干预的临床获益提供了证据。

EARLY TAVR研究入选接受仔细筛查及运动负荷试验的真性无症状性主动脉瓣狭窄患者,将运动负荷试验结果异常者随机分为TAVR组与外科手术治疗组,将运动负荷试验结果正常者以1:1的比例随机分为TAVR组与等待观察密切随访组。该研究的结果将为无症状性重度主动脉瓣狭窄患者是否可进行TAVR提供证据。我们甚至可以大胆的预测,进行早期TAVR干预的两组结果应该是最理想的。


◎ TAVR在主动脉瓣关闭不全(AR)患者中的应用

目前,主要有ACURATE device、JenaValve system、J-valve 三种瓣膜装置被应用于单纯的主动脉瓣关闭不全(AR)患者。CENTRAL ILLUSTRATIONl等临床研究显示,TAVR在单纯主动脉返流患者的应用将为患者带来临床获益。


◎ 器械推陈出新为TAVR发展带来契机

新型瓣膜的推陈出新,为TAVR发展带来新的契机。目前国际上除了循证医学证据相对较多的Sapien3、Evolout R外,Centera、Accurate Neo、Lotus、Pertico、Direct Flow等新型瓣膜相继在临床中应用。我们国内主要有VitaFlow II 和Venus-A Plus。另外,可降解瓣膜可能是未来瓣膜研发的一个方向,可降解Xeltis瓣膜已经在开展相关的动物实验。 


TAVR发展面临的挑战与争论

虽然TAVR技术日益成熟,但不可回避,其仍然面临着诸多挑战:对瓣膜退化问题的担忧一度成为影响TAVR广泛应用的一大障碍,TAVR瓣膜的寿命仍需进一步研究来证实;另外,技术难度导致学习曲线较长,同时TAVR开展过程中还需要面临包括结构性瓣膜损伤、非结构性瓣膜损伤、血栓形成、心内膜炎等生物瓣膜功能障碍;目前相对外科手术相对较高的费用也在一定程度上限制了患者对TAVR的接受程度;另外,在手术团队的组建中,如何协调和看待心内科医生与外科医生的合作竞争关系,也是需要正视的问题。

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