CVH2018|Horst SIEVERT:TAVR抗栓方案研究进展,期待随机对照研究给出可靠答案

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2018年3月31日
中国·杭州


编者按:

  第四届 “China Valve (Hangzhou)2018”今日在杭州隆重开幕。会议继续携手国际心脏瓣膜介入诊疗领域的顶级专家,共同探讨和展望心脏瓣膜病介入诊疗现状和发展。术后最佳的抗栓治疗方案如何一直是TAVR术后需要面对的临床难题之一,此次大会上,国际著名结构性心脏病专家、来自德国的Horst SIEVERT教授为我们带来了TAVR术后抗栓方案的最新相关研究结果。


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▲ Horst SIEVERT教授精彩演讲


针对经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后的抗栓治疗方案,目前认为应当进行3-6个月的双联抗血小板治疗(DAPT),2017的欧洲心脏病学会指南则对“TAVR术后先进行3-6个月的DAPT,而后终生服用单联抗血小板药物”的用药方案给出了IIa级的推荐。但是实际上,现实世界中并没有足够的探索TAVR术后最佳抗栓方案的相关临床研究。那么指南为何会给出上述推荐呢?很大一部分原因或许在于心脏科介入医生认为TAVR植入的瓣膜与冠状动脉支架存在相似之处,因此结合PCI相关经验认为TAVR术后也应先进行一段时间的DAPT。

在2015年之前很少有人关注TAVR术后瓣膜血栓形成的问题。我们的团队最早在2007年遇到过一例Sapien瓣膜植入8个月后瓣膜附近形成血栓,影响瓣膜活动导致压差达到59mmHg。但是当时CT技术较为落后,且随访过程中也未常规行经食管超声(TEE),因此我们认为瓣膜血栓形成只是一种非常偶然、罕见的并发症,并未引起重视。直到2015年,有数篇文章对瓣膜血栓形成进行了报道和探讨。2015年发表于欧洲心脏杂志(EHJ)的一项研究统计,TAVR术后疑似瓣膜血栓的低密度瓣膜增厚病变的发生率约为10%(16/156),同年的另一项研究报道的发生率为4%(5/140),还有一项研究统计的发生率为0.61%(26/4266)。


最新相关研究

2015年《新英格兰医学杂志》(NEJM)发表了一项针对亚临床生物主动脉瓣血栓形成的研究。该研究纳入了分别来自Portico IDE、RESOLVE和SAVORY研究的共计187名在术后完成了1次或多次CT扫描的受试者。结果显示Portico IDE研究中亚临床瓣膜显示的发生率为42%(22/52),而RESOLVE和SAVORY研究中的发生率为13%(17/132),不同类型的瓣膜的发生率有所不同,但是所有类型的瓣膜包括Portico、Sapien XT 、CoreValve、Lotus以及外科瓣膜中都观察到了瓣膜血栓的形成。

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并且研究发现,经胸超声(TTE)通常难以发现瓣膜血栓的形成,且已经形成血栓的瓣膜的运动状态也未见任何异常。而TEE的结果则与4D VR-CT的结果是完全吻合的。

该研究中利用Portico研究的结果对比发现,相较于DAPT,华法林可以更好的预防亚临床瓣膜血栓的形成(0 vs.55%,p=0.01),而在11个形成了瓣膜血栓的患者中应用抗凝药物可以100%解决瓣膜血栓,10个未服用抗凝药物的瓣膜血栓患者中则有9位持续存在瓣膜血栓。

在后续发表的许多研究中结果也与该研究结果一致。有研究对比术后不同抗凝、抗血小板药物的使用情况下的瓣膜运动能力的变化,发现应用抗凝药物可以很好地改善瓣膜运动能力减低的情况。

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而相较于抗凝药物,抗血小板药物似乎难以改善瓣膜运动能力减低的情况。

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并且,在瓣膜血栓形成之后,应用抗凝药物也能明显改善瓣膜的运动能力,从随访的CT结果中也能看出抗凝药物解决了很大一部分的血栓问题,且在应用抗凝药物改善血栓问题后若再次停用,又会重新导致血栓的形成。

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而在临床结果方面,尽管瓣膜运动能力的减低对患者脑卒中的发生风险无明显影响,但是却会显著增加其短暂性脑缺血发作风险。同时,未使用抗凝药物也会增加瓣膜退行性病变的速度。


问题来了

那么,TAVR术后我们究竟是否需要进行抗凝治疗呢?显而易见的是抗凝治疗的确可以减少血栓的发生率,但是其带来的出血风险的增加却也是不容忽视的。我们还缺少随机对照试验来给出准确的答案,目前已经有正在进行的随机对照试验,让我们一起拭目以待。

所以在随机对照的结果出来之前,我们还是应该根据指南先进行至少3-6个月的DAPT,而在患者可以耐受的情况下考虑使用口服抗凝药物,可以选择维生素K拮抗剂或新型口服凝药物,目前我们还不知道究竟应该进行多长时间的抗凝或抗血小板治疗。若已经形成了瓣膜血栓,我们也建议开始服用抗凝药物。

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