编者按:

　　由浙江大学医学院附属第二医院和国际知名结构性心脏病大会CSI共同主办的第四届“China Valve（Hangzhou）”于2018年3月30日-4月1日在杭州黄龙饭店召开。2018年3月31日，王建安教授团队在浙江大学医学院附属第二医院杂交手术室成功完成了向大会会场step by step转播一例VenusA Plus治疗二叶瓣畸形重度主动脉瓣狭窄的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）手术。

该专场主席团成员包括：葛均波院士（复旦大学附属中山医院）、吴永健（中国医学科学院阜外医院）、Duk-Woo PARK（韩国峨山医学中心）、Atiq REHMAN（美国圣母卢德医疗中心）、Shah Hinan AHMED（美国德州大学圣安东尼奥健康科学中心）、Dongming Hou（美国国际心血管转化研究学会）、林逸贤（香港结构性心脏病学会）、Sameer GAFOOR（美国瑞典医学中心）、Edgar TAY（新加坡国立大学心脏中心）。

病史资料（男，79岁）

主诉：活动后胸闷气急1年。

入院病情：高血压、糖尿病、冠心病（PCI术后），重度COPD、慢性肾脏病3期、痛风。

心脏彩超：LVEF 52.2%，LVEDD 4.67cm，AVA 0.78cm2，Vmax 4.5m/s。Mean gradient 42mmHg。二尖瓣、三尖瓣少量反流。

诊断：心脏瓣膜病　主动脉瓣重度狭窄　NYHA III级

冠脉造影：

Mid-RCA  30%stenosis; Mid-LAD  DES  30%stenosis; Proximal, mid-LCX DES  30%stenosis

瓣环结构（收缩期）

瓣环 28.5mm×20.1mm（平均径24.3mm）

周长77.2mm，周长平均径24.6mm

二叶式主动脉瓣 （type 0），瓣叶中度钙化且不对称

主动脉窦 32.5mm×26.6mm

左冠状动脉开口 12.0mm     右冠状动脉开口 16.4mm

血管入路：选择右侧股动脉入路

手术风险评估及手术策略

手术风险评估：

• STS评分: 7.64%

• 无明显虚弱

• 主要脏器损害：重度COPD、CKD 3期     

• 无异常解剖学结构

临床指征：症状性主动脉瓣重度狭窄, STS评分中危，重度COPD、CKD 3期，手术风险高，经心脏团队讨论后决定行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）

操作策略：

• 麻醉方式：局麻＋镇静

• 瓣膜选择：VenusA Plus valve

• 瓣膜尺寸选择：Supra-annulus based sizing strategy（基于瓣上结构的选瓣原则）

• 血管入路：右侧股动脉

手术过程

手术时间：2018年3月31日

手术过程：

右侧股动脉穿刺

大鞘置入

术前主动脉根部造影，跨瓣及测压（跨瓣压差35mmHg）

置入VenusA Plus（26mm）瓣膜，反复造影定位，逐步释放瓣膜

造影提示人工瓣膜位置理想、瓣膜形态良好、无明显瓣周漏、残余压差仅5mmHg。

Proglide闭合右股动脉，无狭窄及其他并发症，手术顺利结束

术后总结

• 讨论专家表示：二叶式主动脉瓣狭窄是中国及世界TAVR领域面临的重点和难点问题。这类患者主动脉根部结构复杂，使用老一代瓣膜装置，不可重定位，不可回收，一旦植入位置不理想，无法再次调整。利用可回收瓣膜装置进行经导管主动脉瓣置换术，可明显改善瓣膜植入效果。

• 传统的基于瓣环大小的选瓣原则往往瓣膜选择过大，导致瓣膜植入深度过深，瓣周漏多，起搏器植入率高等缺点。王建安教授提出的基于Supra-annulus based sizing strategy（基于瓣上结构的选瓣原则），选择最合适患者的瓣膜尺寸，明显提高了手术的成功率。

• 通过跟我学TAVR-直播病例学习step by step的转播教学，让更多的医生了解的TAVR操作的步骤和要点，为更多中心开展TAVR打下了坚实的基础。