专访|周达新教授谈TAVR的中山经验

编者按:

  经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic-valve replacement ,TAVR)是当前医疗领域发展最迅速的技术之一,受到了越来越多的关注。2010年10月3日,在葛均波院士带领下,复旦中山结构心脏病团队成功完成国内首例TAVR术。拉开了这一技术在我国开展的大幕。据严道医声网获得的最新信息,作为国内最早开展TAVR的中心,中山医院近期完成了前100例手术的总结,并将在有关杂志上发表这一成果。为了提前让广大同道对这一成果有所了解,严道医声网特别对复旦大学附属中山医院周达新教授进行了专访。


严道医声网:

作为国内最早开展TAVR的中心,您能介绍一下您中心(复旦大学附属中山医院)目前TAVR的开展情况吗?

周达新教授:

2010年10月3日,在葛均波院士带领下,复旦中山结构心脏病团队成功完成国内首例TAVR术。此外,在TAVR一些细分方向我中心也是国内率先开展,如国内首例外科生物瓣退化TAVR、国内首例二叶式主动脉瓣TAVR、亚洲首例经颈动脉TAVR。之后由于瓣膜供货的原因,手术量一度落后于国内几个医院。随着国内2017年瓣膜的上市,我们手术量快速增长,已成为国内累计手术量超过100例的四个中心之一,并帮助上海、广东、山东、浙江、江苏等多个省市的医院开展累计近40例的TAVR手术。另外我中心还牵头了3个瓣膜(VitaFlow、VitaFlow-II, Sapien 3)上市前临床试验。


严道医声网:

您能介绍下贵中心TAVR的结果吗?

周达新教授:

  在葛均波院士带领下,我们结构团队经过反复探索,在TAVR方面取得非常不错的临床结果。近期,我们将前100例TAVR的结果进行了总结,即将发表在相关杂志上,我这里介绍下其主要结果。100例患者,平均年龄78.1岁,平均STS评分9.9±6.0。12例经颈动脉,87例经股动脉途径,1例经升主动脉,均使用自膨胀瓣膜(包括CoreValve 8例,VitaFlow 37例,Venus-A 55例)。二叶式主动脉瓣43例,三叶式主动脉瓣57例。手术成功率97%,瓣中瓣1%。术后患者平均跨主动脉瓣压差显著下降(11.7±6.1 mmHg vs 51.3±19.7 mmHg,P<0.001),平均瓣口面积显著增加(1.7±0.5 cm2 vs. 0.6±0.2 cm2,P<0.001)。术后即刻中度瓣周漏1例,轻中度瓣周漏6例,轻度瓣周漏48例,轻微瓣周漏33例,无重度瓣周漏。30天随访时,死亡率为2%(1例术中死亡、1例围手术期死亡),永久心脏起搏器植入率为9%,脑卒中1%。


严道医声网:

由于TAVR存在明显学习曲线,早期开展TAVR的中心往往由于经验不足,结果没那么理想。作为国内最早开展TAVR的中心,并先后使用数种瓣膜,面对与西方不一样特点的中国人群,取得这样临床结果实属不易。您能再详细谈一下,您中心结果和国外研究对比,有何差异?

周达新教授:

首先,我们30天死亡率(2%)及脑卒中发生率(1%)较低,低于国际上著名的同类型大型临床研究。例如,在美国CoreValve 极高危队列研究中 (STS 评分10.3% ± 5.5%),30天死亡率8.4%,中风4.0%。美国CoreValve高危人群随机对照研究中(STS 评分7.3±3.0),30天死亡率3.3%,中风4.9%。我们结果与更低危、最新的SURTAVI研究结果相近,该研究STS 4.4±1.5分,30天死亡率2.0%,中风3.4%。其次,我们中心永久起搏器植入率明显低于国内外自膨胀瓣膜研究的结果。我们30天永久性起搏器植入率仅为9.0%(后40个病例中只有1个患者植入起博器)。低于CoreValve 极高危队列研究(21.6%)、CoreValve高危人群随机对照研究(19.8%)、SURTAVI研究(25.9%)、NOTION研究(34.1%)、国内Venus A上市前研究(18.8%)、VitaFlow上市前研究(16.4%)。需要说明的是,我们患者平均年龄78.1岁,平均STS评分9.9±6.0,说明患者大部分还是一些高危患者。本中心结果代表真实世界的结果,我们并没有刻意避免入选一些高危患者,对于一些病情非常危重患者也是积极纳入,对于一些解剖有挑战性病例(包括横位心、严重钙化、无钙化或轻度钙化、冠脉开口偏低、血管条件差者)也勇于尝试。


严道医声网:

贵中心TAVR术后起搏器植入率这么低,请问是什么原因?

周达新教授:

  我们目前也对这一个现象进行深入分析,并正在撰写相关文章。我们认为,最主要的原因可能是以我们采用的“小球囊策略”有关。在我们中心,前扩张几乎都是用18mm球囊,偶尔用到20mm,极少数用22mm球囊。后扩张球囊也都选择很小,绝大多数20-22mm。采用小号球囊前扩张,有几个好处:一是,瓣膜释放后会被自身瓣膜箍住,瓣膜支架对流出道压迫较小,故起搏器植入发生率可能较低;二是,自身瓣膜扩张不充分,交界或者脊没被撕开,选择较小号的瓣膜也可以达到很好的固定,这也可以减少起搏器植入;第三,释放时候,由于瓣口较小,瓣膜支架膨胀较会快到达侧壁侧(一般瓣膜支架先依靠在室间隔侧,释放时在向侧壁侧慢慢弹开),使得支架释放时很快被自体瓣膜卡住,瓣膜释放会相对稳定,我们瓣中瓣(植入2个以上瓣膜)发生概率只有1%印证了这样观点。另外一个可能原因是我们大多数病例植入位置较高(深度<6mm)。但是,我们也有10几个病例植入深度大于6mm,并没有发生严重传导阻滞而需要植入起搏器,我们推测和选用较小球囊有关。


严道医声网:

请问您的“小球囊策略”是怎么想出来的?

周达新教授:

  起初,外国专家来国内帮忙开展TAVR的时候, 喜欢用较大球囊如24、26mm进行前扩张或后扩张,出了些并发症,如冠脉堵塞、主动脉瓣环破裂。我们此进行反思后,并查阅一些文献,逐渐形成现在的“小球囊策略”。有文献显示,一半左右传导阻滞发生在主动脉瓣球囊扩张时(Eur Heart J. 2011;;32(16):2067-74)。我们因此推测如果采用小号球囊扩张,可能减少起搏器植入率,这也被我们目前临的床结果所印证。除了可能降低起搏器植入率外,“小球囊策略”还有其他好处,可以减少冠脉堵塞和主动脉瓣环破裂风险,这已经被研究及临床实践证明。


严道医声网:

听您说,我明白了“小球囊策略”有很多益处,它有弊端吗?

周达新教授:

  任何手术策略都可能有它的两面性,“小球囊策略”当然也有它的一些不足之处。首先是,由于前扩张较小,支架植入后可能膨胀不全,需要后扩张可能性更高。其次是后扩张较小,支架植入后膨胀不全,可能导致跨瓣压差增大,瓣口面积偏小,瓣膜长期耐受性受影响。但是,在我们的临床实践中,我们还没出现过患者压差过大(平均压差≥20mmHg)的现象。为了避免这一现象,应该避免选择过大瓣膜来配合“小球囊策略”。总之,我个人觉得“小球囊策略”可以提高TAVR的安全性,降低并发症尤其是起搏器植入发生率,但是可能会牺牲一点点瓣口面积;权衡利弊,“小球囊策略”不失为一种值得广泛推广的手术策略。

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