作者：刘巍、高雅楠

严道医声网讯：

2015年霍勇教授团队曾在国际知名杂志《JAMA》上发表重磅研究，证实了叶酸治疗在中国高血压人群中预防卒中发生的有效性。时隔三年，霍勇教授团队再次在《JACC》上发表研究，该研究证实在中国高血压患者人群中，血小板计数减低患者首次卒中风险相对较高，叶酸治疗更为有效。

研究解读

背景：

既往有研究显示血小板（PLT）在卒中急性期发挥重要作用，但血小板计数与首次发生卒中的关系如何目前还不清楚。

目的：

本研究旨在探究PLT计数较低和总半胱氨酸水平（tHcy）较高是否增加首次发生卒中的风险。若该关系得到证实，叶酸治疗能否在一级预防中发挥作用。

方法：

该研究入选10789名中国高血压患者（平均年龄59.5岁，男性38%，无卒中史和心肌梗死史），将其随机分入依那普利（10mg/天）+叶酸（0.8mg/天）组（n=5408）和依那普利（10mg/天）组（n=5381）。主要终点事件为首次发生卒中。

结果：

随访4.2年，共371名患者发生卒中。依那普利组中，PLT计数较高（第二至第四分位数间距）和tHcy较低（＜15 mmol/L）的患者首次卒中发生率较低（3.3%），PLT计数较低（第一四分位数间距）和tHcy较高（＞15mmol/L）的患者首次卒中发生率则相对较高（5.6%）。经过叶酸治疗后，高危组患者卒中风险下降了73%（HR：0.27,95% CI：0.11-0.64，P=0.003），而低危组患者卒中风险未见明显下降。

结论：

在中国高血压患者人群中，PLT计数较低和tHcy较高的患者首次卒中风险相对较高，而叶酸治疗可将这种风险降低73%。若该关系得到确证，PLT计数和tHcy或将成为能够经叶酸治疗获益的高危患者的独立预测因素。

一直以来，我们都认为血小板计数较高会增加卒中风险。因此该研究结果一经公布，可谓是令人震惊之至。基于此，来自伦敦和加拿大的J. David Spence博士和Vladimir Hachinski博士对该研究发表了述评，解释了为何如此“反常”的结论其实并不“反常”。

第一，我们都知道无论何种治疗，对高危患者的效果总是更为显著。

第二，关于PLT计数较低为何可以预测卒中风险较高其实也是有证据的。研究者认为tHcy水平升高可以通过影响内皮功能、增加血小板在动脉粥样硬化血管上的粘附进而导致PLT计数较低。这同样与冠状动脉旁路移植术（CABG）后PLT计数较低和卒中率及死亡率较高的结论相一致。此外，半胱氨酸是促凝因子，可以影响红白血栓形成。在无症状性颈动脉狭窄的患者中，经颅多普勒超声显示有微栓塞的患者tHcy往往较高，而双抗治疗则可减少这类患者的微栓子。PLT计数较低和tHcy较高的患者其卒中风险较高的另一个解释可能为这类患者往往有维生素B12缺乏。在不缺乏叶酸的患者中，维生素B12缺乏往往导致tHcy水平升高。

第三，我们以往认为B族维生素无法降低卒中风险，然而这种想法可能并不正确。French Su.Fo.OM3试验证实，通过使用B族维生素降低半胱氨酸水平后卒中风险降低了43%。

该研究是我国学者的一个重大发现，如果进一步证实，有望为中风的一级预防提供新的手段。