EuroPCR 2018速递 | TRANSIENT研究:一过性STEMI患者应该立刻进行介入治疗吗?

作者:北京安贞医院 刘巍  高雅楠

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导读:

临床上,当遇到一个ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者就诊时,ST段表现正常且无症状时,这种情况可以称之为一过性STEMI,此时医生面临的选择是即刻进行PCI 还是延期PCI?但是对于这样一个问题,一直没有明确的答案,因为不确定应该将患者作为STEMI还是NSTEMI来对待。如果按照STEMI来对待,推荐即刻PCI;而对于NSTEMI患者则推荐根据危险分层推迟治疗。

在EuroPCR上,来自UV大学医学中心的Jorrit Lemkes博士在EuroPCR年会上公布了TRANSIENT试验的结果,试图对此进行回答。


TRANSIENT 实验设计

该研究纳入142名急诊心电图曾明确STEMI但随后ST段恢复正常且无症状的患者,患者随机接受即刻冠脉造影和血运重建,或按照NSTEMI准则推迟造影和血运重建时间。即刻治疗组接受造影的中位时间为18 min,推迟治疗组接受造影的中位时间为22.7 h。该研究的主要终点即4天后行MRI后发现梗死面积,总体而言,MRI显示两组患者的梗死面积均较小,这可能是由于患者在接受再灌注时血管已经开通。除MRI结果无显著差异外,两组24 h和72h心源性肌酐蛋白水平及随访30天时临床结局也无显著差异。与推迟治疗的患者相比,即刻行冠脉造影的患者接受CABG的可能性更高(P=0.01)。90%的即刻治疗组患者接受PCI治疗,推迟治疗组则为75%(P=0.03)。

Lemkes认为,血运重建策略的差异其实反映了患者是被当做STEMI还是NSTEMI来对待的。推迟治疗组患者往往被当做NSTEMI来管理,内科医生有时间去思考整体治疗策略,尤其是当患者有多支血管病变时。


TRANSIENT研究,规模不大,却意义非凡

鉴于该结果,Lemkes认为究竟是即刻PCI还是将治疗推迟至第二天可以取决于医院和个人情况。就Lemkes个人而言,如果患者已经在导管室并且介入团队已经准备就绪,会选择行PCI;另一方面,如果存在其他问题且导管室还未准备就绪,那么可以将患者送至冠脉监护病房,按照NSTEMI的原则进行护理,待导管室准备好再行PCI。

来自Keele大学的Mamas A并未参与到研究中,但表示TRANSIENT研究非常重要,因为我们常常在临床实践中遇到这种类型的患者,就Mamas的经验而言仅达10%。当我们遇到这种无症状患者时,考虑到通常导管室人员通常已准备就绪且防止再次梗死,会选择行PCI。但是也有一些医生则持相反意见,认为既然患者无症状,那么等到第二天再行造影更为安全。TRANSIENT研究,尽管规模不大,却意义非凡。


早期还是延迟血运重建的争议

当遇到NSTEMI患者时,我们往往有更多时间去与外科医师一起去讨论最佳治疗策略。就Lemkes而言,当遇到一名ST段恢复正常且有三支病变的一过性STEMI患者时,如果已经做了造影,知道了相关信息,那么将治疗推迟到第二天同时与心脏团队进行讨论会更为安心。

来自North Midlands大学医院的James Nolan博士在会上表示,患者接受怎样的血运重建策略取决于患者最初如何被管理。一些患者推迟治疗后往往更多接受手术治疗,而非单根血管球囊成形。与即刻PCI相比,这些患者能够得到更好的血运重建,但这仅仅是个猜测。

来自De La Princesa大学医院的Fernando Alfonso Manterola则认为,这些证据表明没有理由推迟PCI,他还特别提到了推迟治疗组中有4名患者因为ST段变化接受了即刻PCI治疗。Lemkes同样认为没有原因应该推迟PCI,但他同时认为如果患者结局不受影响的话,每个医院也可以自主选择血运重建时间。

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