“最美技法”——心脏再同步治疗（CRT）手术技法讨论沙龙此次来到了杭州，该活动旨在通过针对一些CRT疑难病例进行讨论从而为大家提供一个共同学习的机会，会上由多位电生理领域的专家学者针对每个病例的特点、难点进行了深入讨论。
会议现场
此次活动有幸邀请到了浙江绿城心血管病医院沈法荣教授和复旦大学附属中山医院的宿燕岗教授担任主持，江苏省人民医院杨兵教授、上海市胸科医院李若谷教授和浙江大学医学院附属邵逸夫医院盛夏教授作为点评专家，浙江绿城心血管病医院何浪教授、杭州市第一人民医院陈朝峰医师、中国医学科学院阜外医院顾敏医师和上海交通大学医学院附属新华医院冯向飞医师带来精彩病例分享。
会议主持
点评专家
沈法荣教授首先对此次活动进行了开幕致辞，“最美技法”已经举办了多次相关线下活动，很高兴本次活动来到杭州也欢迎大家的到来。沈教授鼓励与会的各位专家学者积极参与讨论，多多提出问题并进行深入探讨，希望大家通过本次活动都能够有一定的收获。
本期索引
病例1：左室导线重置一例
病例2：双导丝技术辅助植入一例
病例3：经鞘中鞘植入左室导线至心中静脉一例
病例4：房速消融失败后房室结消融+BIV起搏一例
病例5：多种选择，简单植入—四极电极CRTD植入一例
Part 1——左室导线重置一例
何浪教授病例分享
病例汇报
术者：何浪 浙江绿城心血管病医院
病例：
78岁女性患者，22年前因胸闷伴头晕、黑朦，诊断“病态窦房结综合症”，右胸植入单腔起搏器；2002年、2009年分别行起搏器更换；2014年2月因“全心扩大，心功能下降（LVEF36.7%），房颤，起搏依赖”，升级为CRT-P，此后长期服用“螺内酯，美托洛尔，地高辛”抗心衰药物；2018年4月起搏器程控提示：电池耗竭，左室阈值升高。程控报告提示电池：2.78V (2.77V= RRT)，左室阈值升高：6.0V/1.5ms。胸片提示，双侧都有导线植入，右侧为首次植入单腔起搏器所用导线，左侧为重新植入的左室4195导线。心电图示：起搏心律，VVI模式，QRS时限 172ms。超声心动图示扩张型心肌病，心脏扩大，左室收缩功能减弱，; LVEF：45.4%。可供选择的方案有：新植入左室导线+更换CRT-P，或是希氏束起搏/左束支起搏+更换CRT-P。谨慎考量之后选择了前者。术前进行术前冠状静脉CTA评估。
手术过程：
术前常规进行腋静脉的造影，显示腋静脉至锁骨至上腔静脉通畅。顺利穿刺后进行左前和正位下造影，可见粗大后侧静脉。CS主干导线遇到阻力后导线顺利进入前侧静脉。尝试使用导丝寻找前侧静脉其他分支，导线回退并调整PTCA导丝后，被4195的伞阻挡，决定寻找其他静脉通路。左室导线进入后侧静脉，超选行后侧静脉造影，测试发现膈神经刺激明显，于是重新造影尝试后侧静脉交通支，但是反复失败，后进入偏后壁分支，植入左室导线，阈值1.25V/0.4ms，PNS阈值5.0V/0.4ms。术后心电图示QRS宽度 138ms。术后1月心超示，LVEF：55.3%，较前好转。
术者总结：
考虑电池耗竭时间较快与前些年起搏器输出较高相关。入院后我们应用了新的药物沙库巴曲缬沙坦，可能对改善心功能起到了一定作用。手术结果尚可，但手术过程中还是遇到了一些值得讨论的问题。
讨论专家意见：
该患者前侧静脉的条件不如后侧静脉，但是该患者后侧静脉粗大，最后导线的植入部位靠近心尖，现在的指南建议还是最好是不要放置在心尖部位。鞘中鞘很适合该例患者的情况，能够帮助我们更好地寻找目标静脉。
Part 2——双导丝技术辅助植入一例
陈朝峰医师病例分享
病例汇报
术者：陈朝峰 杭州市第一人民医院
病例：
67岁女性，主因“反复胸闷气促1年,加重1周”入院，既往高血压病病史10余年，2型糖尿病5年余。术前心电图示完全性左束支传导阻滞 （QRS：142 ms），超声心动图示左室壁弥漫性运动异常，左心增大(左室前后径 5.7cm)，左心功能不全（simEF：0.31）。扩张型心肌病 心功能3级，患者心超提示LVEF 31%，心电图提示CLBBB，QRS 142ms优化抗心衰药物治疗后，行CRTD植入术。
手术过程：
反复腋静脉造影，左侧腋静脉显影良好，植入临时起搏器，导丝进入下腔，开始寻找 CS，起初反复左前斜、右前斜都无法找到窦口。花了将近20min后，凑巧发现CS进入冠状静脉窦。普通鞘难以进入，反复尝试后长鞘进入CS，冠状窦十极退出CS。进行左前、正位造影，发现前侧血管机会不多，导线的四个极无法全部进入该侧支，更换PTCA导线进入偏侧壁分支，左室导线进入该分支。术后心电图示: QRS：130ms。
专家讨论：
对于手术一开始就植入临时起搏器我们存在怀疑态度，因为临起对于患者来说也是个侵入性的伤害，若担心会有风险可以选择先植入右室电极，右室电极设置好参数也可以进行起搏。尽量减少介入操作，避免植入临时起搏器也可以降低感染风险，同时，植入右室电极还能够起到引导的作用。扩心病人的窦口相比普通病人要扩张30%左右，更容易寻找窦口，我们也可以选择弯曲度不同的鞘管尝试寻找窦口。电极可以进入窦口，而鞘管进不去的原因很可能是其在不同轴的位置，我们可以尝试将电极尽量送到远端，后逆时针旋转鞘。早年间只有直鞘，如今有了弯鞘，进入窦口的难度已经大大降低了。
Part 3——经鞘中鞘植入左室导线至心中静脉一例
顾敏医师病例分享
病例汇报
术者：顾敏 中国医学科学院阜外医院
病例：
60岁女性患者，主因“活动后气促8年，加重伴咳嗽半个月”入院，既往有“慢性胃炎”病史，否认高血压、糖尿病史。查体：血压112/71mmHg,颈静脉稍充盈，双肺未闻及干湿啰音，心率65次/分，双下肢无水肿。入院心电图示窦性心律，QRS 时限=160ms，QRS 形态 为LBBB。超声心动图示左房前后径 45mm，左室舒张末内径 61mm，二尖瓣中大量反流，肺动脉高压，LVEF 28%。诊断为扩张型心肌病，心脏扩大，二尖瓣中度关闭不全，心律失常，完全性左束支传导阻滞，心功能II级（NYHA分级）。予以强心、利尿治疗以及降压治疗。考虑存在I类适应证决定植入CRT-P，美敦力 VIVA C5TR01，Adaptive CRT。
手术过程：
首先进行球囊冠状静脉造影，后考虑可能近段有血管未显影，于是在不打球囊的情况下再次造影，未发现合适血管，决定尝试近段血管，但猜测难度可能较大，导丝通过后，电极导线通过较难，决定尝试前侧静脉，导线仍然难以通过。再次造影，反复尝试尝试送入电极，靶静脉开口处扭曲，电极无法进入。使用鞘中鞘在侧枝开口作为支撑，在鞘中鞘支撑下，左室电极进入靶静脉，后顺利植入导线电极，尝试把电极送深处送，测试左室导线参数良好，阈值Tip端阈值1.5V/0.4ms，,5V无膈神经刺激。术后心电图：QRS 120ms。
专家讨论：
可从后侧静脉由两根导丝配合进入，除了使用鞘中鞘这样比较好的工具外还可以使用双导丝技术。既往有病例使用了4根导丝最终进入血管。我们可以从存活的心肌判断血管的走行分支，造影球囊过于靠近窦口会阻碍对远端血管的观察，可以再把球囊往远端送以观察远端血管。心中静脉必定是沿心包走行，而该病例所选的静脉未沿心包走，所以判断其为心后静脉分支。
Part 4——房速消融失败后房室结消融+BIV起搏一例
杨兵教授病例分享
病例汇报
术者：杨兵 江苏省人民医院
病例：
74岁男性，主因“反复心悸气喘2年，加重1月”入院，既往慢性房颤，考虑扩张性心肌病可能，LVEF仅为35.1%。行射频消融术后短时间内就复发，于是行电复律，后再次复发房速，于是行第二次射频消融术。考虑左心房疤痕较多，血栓风险高，建议同时行左心耳封堵术。11个月后再次复发房速，考虑左心疤痕，决定植入起搏器+房室结消融。术前心电图示术前QRS 136ms。第一次手术中希氏束起搏失败，植入CRT，并予以药物控制心室率。第二次行房室结消融术后出现三度房室阻滞，术后起搏器心律HR 69次/分 QRS 126ms。此次分享的主要是房室结消融术的过程。
手术过程：
冠状窦口寻找顺利，进行造影，进行CS造影是发现远端两支分支以及一支后静脉的分支，应该如何选择？是否需要鞘中鞘？我们根据血管走行选择的是中间的一支血管，并使用鞘中鞘。鞘中鞘指引完成靶静脉到位，而后发现有膈肌夺获，于是换另外一支分支血管。同样鞘中鞘指引完成靶静脉，送入电极。但是撤鞘管后发现电极移位，使用Stylet复位深插，电极回复合适位置。
专家讨论：
针对扩张性心肌病，尤其是心衰合并房颤的患者，房室结消融术后究竟效果如何，我们认为若患者先出现的房颤、房速，而后导致心衰，那么房室结消融+希氏束起搏/双心室起搏手术的效果会比较好；但是如果患者是先出现的扩张性心肌病，然后并发的房颤、房速，那么手术效果将大打折扣。因此我们建议在术前先根据患者的病史判断其首发疾病是什么，再决定手术方案。在测试电极时应该更换长导丝，否则会容易使PTCA导丝滑出。
Part 5——多种选择，简单植入—四极电极CRTD植入一例
冯向飞医师病例分享
病例汇报
术者：冯向飞 上海交通大学医学院附属新华医院
病例：
59岁女性患者，间断胸闷乏力2年，加重1月于201710入院。心肌炎40年，遗留室早，多达3-5万次/24h。2006第一次消融，失败。2015年3月第二次行室早消融术，成功。2006年因停搏晕厥15s植入双腔起搏器，2015年1月因电池耗竭更换双腔起搏器。2017年8月，心超提示左房左室扩大，左室收缩舒张功能下降，EF 40%。本次：血压 98/59mmHg，NT-proBNP 1072pg/ml。完善术前心电图，考虑心房感知心室起搏，心室起搏依赖。诊断为右心室起搏导致的心肌病，原发性DCM，心肌炎后心肌病，室性心律失常介导的心肌病。考虑患者相对年轻，植入双腔起搏器11年，以来，心脏持续扩大，EF持续下降，特别是2015年室早消融术后，心室起搏比例提高，心脏明显扩大，EF值明显下降，低于35%；鉴于室早消融后，HV延长，希氏束起搏存在困难；最终推荐了CRTD，希氏束起搏作为保驾。程控中发现，自主心率40次/分，为三度；自主QRS宽度140ms，RBBB；最终推荐了CRTD，希氏束起搏作为备用措施。
手术过程：
造影结果显示其分支血管较少，在后侧有一根较粗的后侧静脉可作为靶静脉，靶静脉有导向侧壁的细小分支，靶静脉开口离冠状窦口较近，且有点扭曲。靶血管条件不佳。我们考虑四极电极S形态或成角的四极电极，4298四极电极，四个极性都有激素覆盖，LV2-LV3短间距，减少膈肌刺激，可兼容鞘中鞘6248。靶静脉开口离冠状窦口较近，且有点扭曲利用6248可以提供更好的支撑力。在鞘中鞘6248的支撑下，电极顺利植入。16个起搏向量阈值阻抗一键测试，配合无线遥测，全程只需2-3分钟。
术者总结：
相对年轻的女性患者，希氏束受损，心室起搏比例提高；心脏明显扩大，EF值明显下降；CRTD，尤其是Brava QQ受益。
专家讨论：
该病例较为典型。术中靶静脉显影不清，容易遗漏侧支静脉，建议用球囊进行造影。四极电极放置不够深入。我们认为首选侧静脉，其次为前侧，最后选择后侧静脉。
活动的最后，由复旦大学附属中山医院宿燕岗教授对此次活动进行了总结发言，宿教授指出，此次的病例讨论十分充分，CRT手术难度较大，推广的工作任重而道远，需要各位术者积极承担起自己的责任，手术演示、讨论交流是推广过程中非常重要的一部分，CRT是一种行之有效、重要可行的疗法。尽管现在有了更加前沿的治疗方式，但是我们要对CRT有信心，这是目前非常可靠安全的治疗方案，尤其明确的适应证。此次的病例讨论具有重要的教学意义，也希望今后能有更多的此类活动。
专家合影
本期使用工具介绍：
Attain Select™ II + SureValve™ 传送导管系统（鞘中鞘）
不透光的头端便于在透视下观察
成角头端设计帮助静脉分支选择
柔软、会聚的头端可平滑插入并扩张静脉
一体式止血阀，易于操作
