最美技法CRT网络新晋赛每月一个主题，线上投放。分为“导师风采篇”和“新晋达人篇”，其中“导师分享篇”将由主办方约稿该专题资深导师进行病例难点分析和经验传递，每篇2~3位导师坐镇；新晋达人篇由中青年CRT术者投稿，导师甄选出优质或有讨论价值的病例，投放后进行点评，以起到相互交流促进的作用。

本月隆重推出【CRT适应证】专题，出场导师有许静、梁兆光、于波（上篇）和华伟、王现青（下篇），以飨各位同道术者。

本篇索引：

许静、梁兆光：预计心室起博比例高的心衰患者（AVB）

于波：心衰伴房颤的CRT治疗

高度房室传导阻滞患者AdaptivCRT应用一例

梁兆光哈尔滨医科大学附属第一医院

病史

性别：男

年龄：67岁

病史：劳累后呼吸困难伴胸闷1年，加重一周。入院心电图显示心率33次/分，二度II型房室传导阻滞，完全性左束支阻滞，QRS波时限200ms

超声检查：左心房舒张末期内径47 mm，左心室舒张末期内径66 mm，收缩期二、三尖瓣少量反流，EF值35%，左心功能减低

查体：体温：36.7℃，脉搏：33次/分，呼吸：21次/分，BP：110/75mmHg

Holter：

入院心电图：

核磁：

LVEF 28.7%

心脏超声：

LVD 66mm EF 0.35

诊断：

● 扩张性心肌病 冠心病 不稳定型心绞痛

● 心律失常 左束支传导阻滞 高度房室传导阻滞

● 心力衰竭 心功能Ⅳ级

● 糖尿病

● 甲状腺功能减退

● 高脂血症

2016ESC指南：

治疗策略：

● 给予强化抗心力衰竭治疗，调整心功能

● 患者心衰症状缓解后，植入心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）

CRT-D的选择：生理性AdaptivCRT

● 根据患者活动度和自身下传状态，动态优化起搏间期提高CRT治疗的效果

动态左室起搏 (Adaptive LV)

● 动态优化AV间期提前起搏左室，同步右室。

动态双室起搏(Adaptive BiV) 

● 动态优化AV间期和VV间期同步起搏。

● 2017年8月16日，植入带有生理性AdaptivCRT功能的心脏再同步治疗除颤器Viva CRT-D（型号DTBA2D4，美敦力）

出院心电图：

QRS波时限138ms

术后程控：

患者99.9%动态调整AV间期的Biv双心室起搏

自动选择动态BIV起搏模式

自动优化AV/VV间期

5个月后患者回医院随访

● 患者自述目前心功能明显改善，可以正常生活，饮食睡眠良好，期间没有因为心衰再住院治疗

心脏超声：

LVD 62mm EF 0.52

探讨

● AdaptivCRT的动态Biv起搏在本例患者是如何体现的呢？

传统CRT的潜在弊端

● 短AV间期会影响到心室充盈

● 高比例的右室心尖部起搏

AdaptivCRT功能可以根据心率和自身传导情况，动态调整起搏模式和起搏间期，达到比传统CRT更生理的效果

● 本例患者三度房室传导阻滞，采用动态双心室（BiV）起搏模式

● 观察患者五个月以来的起搏模式和AV/VV间期，每次的AV间期都有所不同

CareLink远程随访观察AdaptiveCRT功能

病例小结：

　　患者男性，67岁，高度房室传导阻滞，完全性左束支阻滞，QRS时限200ms，心脏超声提示，左心功能低下，EF35% ，符合2016ESC心脏再同步治疗一类适应症，ICD一级预防，需要植入CRT-D

　　选择带有生理性AdaptivCRT功能的CRT-D，实现动态双心室起搏分分钟优化AV/VV间期，提者CRT疗效

　　出院后CareLink远程随访显示患者动态BIV起搏99%，AV间期一直动态优化，术后5个月心脏超声提示EF52%，几乎与正常人相同。