最美技法CRT网络新晋赛每月一个主题，线上投放。分为“导师风采篇”和“新晋达人篇”，其中“导师分享篇”将由主办方约稿该专题资深导师进行病例难点分析和经验传递，每篇2~3位导师坐镇；新晋达人篇由中青年CRT术者投稿，导师甄选出优质或有讨论价值的病例，投放后进行点评，以起到相互交流促进的作用。

本月隆重推出【CRT适应证】专题，出场导师有许静、梁兆光、于波（上篇）和华伟、王现青（下篇），以飨各位同道术者。

本篇索引：

许静、梁兆光：预计心室起博比例高的心衰患者（AVB）

于波：心衰伴房颤的CRT治疗

持续性房扑，植入CRT一例

于波 中国医科大学第一附属医院

病史

患者：姜某   男   35岁

病程：

　　2017年12月出现呼吸困难，咳嗽，发热，双下肢略水肿就诊外院，动态心电图显示异位心律、房扑、频发室早。心超显示全心增大，EF：0.32。对症药物治疗后好转。

　　2018年1月因咳嗽咳痰再发气短，当地医院经抗感染，减轻心脏负荷，加强排痰等治疗后症状缓解。

　　2018年3月无明显诱因突发胸痛胸闷，伴气短，自行含服丹参滴丸后不缓解，夜间不能平卧，双下肢水肿明显，当地医院治疗无明显改善后入我院治疗。

基本检查：心电图（QRS波群138ms）

Holter

Holter：心室波RR间期　规律

Holter：偶发室早

ECHO

入院诊断：

● 心律失常 持续性房扑慢心室率

● 扩张型心肌病 心功能不全 心功能III级

治疗方案：

● 第一步：射频消融处理房扑，恢复窦律

● 第二步：植入CRT/D

症状性HF患者，窦性心律，QRS 130～149 msec，LBBB QRS形态，OMT治疗下LVEF≤35%，推荐CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率。（I/B）

术前图：房扑伴三度（心室波规律出现）

手术过程：分别拖带CS1.2和CS9.10，确认房扑为三尖瓣峡部依赖性典型房扑。

手术过程：术中终止房扑。

手术过程：房扑消融转窦后，随即一个长间歇，后转为室速心律伴有血流动力学改变，意识淡漠，立即床旁给与150J非同步电复律转为窦率，考虑患者心电学不稳定，再次消毒后迅速行CRT植入术（故未验证峡部是否双向阻滞）。

术后心电图：

病情进展：

● 2018年4月患者因心悸入院，ECG检查有VT发作，给予抗心律失常药物治疗好为窦率，收入病房。

第二次彩超：

二次入院心电图：

病情进展：住院后发生几次室速，均给与药物转律，发作时意识清楚，血流动力学尚可

治疗方案：

● ACEI+倍他乐克+螺内酯

● 利尿剂+地高辛+扩血管

● 可达龙200毫克BID

● 患者频发室速，用可达龙后能够有效控制，故未采取进一步有创治疗

● 经过10天药物治疗，心衰症状明显改善，且室速房扑不再发生，顺利出院

第三次住院：

● 2018年5月患者头部不适再次入院

● ECG检查为室速发作

● 心衰症状明显改善

● 头部CT检查却怀疑发生脑梗

● 入院生化检查BNP：535pg/ml

第三次入院心电图：窦律

第三次入院心电图：一次短阵室速发作，血流动力学尚可

Holter：

急性脑梗塞：

治疗经过：

● 1.本次入院后心功能较好，未出现明显心衰症状。

● 2.请神内会诊，给与脑血管抗栓治疗。

● 3.发生过一次短阵室速，给与利多卡因后转律，一直规律口服可达龙，考虑半年后试行射频消融。

经过10天药物治疗，病情好转出院

病例总结：

   (2016ESC)

● 症状性HF患者，窦性心律，QRS 130～149 msec，LBBB QRS形态，OMT治疗下LVEF≤35%，推荐CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率。（I/B）(2016ESC)

● HFrEF患者无论NYHA分级如果有心室起搏指征和高度房室传导阻滞推荐CRT而非右心室起搏以降低死亡率。包括AF患者。（I/A）

● 对于OMT下LVEF ≤35%，NYHA III-IV级，AF，QRS ≥130 msec的患者，如果能保证双心室起搏或预期患者能恢复窦性心律，应考虑CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率。（IIa/B）

本病例的思考：

● 此患者第一次住院到底有没有CRT植入指证？

● 心衰合并持续房扑伴慢心室率，同时存在室早，是否第一次就应安装CRTD？

● 术前诊断房颤伴三度靠不靠谱（恢复窦律后房室结功能良好）？

● 房扑患者是否抗凝？？

　　本例患者CHA2DS2-VASc评分为1（心衰，余均0分），未给予抗凝治疗，但患者发生脑中风。

● 此患者CRT 术后多次发生VT 原因？血液动力学较之前有改善，但不稳定的血液动力学引发VT？左右室电极刺激诱发？是否第二次住院应升级成CTRD？