ESC现场速递|重磅试验 FUTURE:FFR 指导多支病变的PCI 可以增加病死率,但结果要谨慎分析

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作者:刘巍 (北京安贞医院周玉杰教授团队)


导语:

  2018欧洲心脏病学会年会(ESC 2018)于8月25日~29日在德国慕尼黑正式召开,会议的第一天即发表了多个重磅试验研究结果。其中的FUTURE研究证实FFR指导的介入治疗,相对于造影组可以使死亡率增加近2倍,试验提前终止。法国里昂Claude Bernard大学的Gilles Rioufol教授,在2018 ESC年会上公布了试验结果,但他也指出:“并不能因为此试验结果而质疑指南”。 

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  FUTURE试验是在31家法国中心进行的,旨在探讨FFR是否可以指导冠状动脉疾病治疗策略的选择。FFR指导组中所有靶病变均进行FFR检查,如FFR≤0.80,则考虑行PCI或CABG。在血管造影指导组中,应用FFR以外的非侵入性试验帮助指导选择治疗策略。试验早期的分析显示:FFR组在1年随访时,相对于造影随访组,死亡增加2倍,而且没有其他结局方面的获益,所以试验提前终止。

  FUTURE试验计划入组1,728名患者,但由于观测到死亡的差异性,在938名患者被随机分配后,DSMB建议停止试验。 在入选的患者中,不到一半的患者表现为ACS,大约一半的患者患有三支血管病变。 血管造影指导组的平均SYNTAX评分为18,FFR指导组为19。 通过FFR评估的43%的病变FFR值均高于0.80。

  结果显示:尽管FFR指导及造影指导组在主要终点事件,以及全因死亡,MI,再次血运重建及中风,的1年随访中无明显差异, (14.6% vs 14.4%; HR 0.97; 95% CI 0.69-1.36), 但FFR指导组死亡明显增加 (3.7% vs 1.5%; P = 0.036),该研究还表明,应用FFR指导治疗,导致PCI患病率较低(71%vs 79%),单独使用最佳药物治疗率较高(17%vs 9%)。 两组患者中有12%的患者使用CABG治疗。

  来自里昂第一大学的Prof. Gilles Rioufol指出,FUTURE Trial是质疑FFR在心血管疾病治疗策略选择上的优势,并不是挑战当前FFR对PCI的指导作用。目前的指南推荐使用FFR指导符合PCI适应证的多支血管病变患者,此次研究结果不应改变这一点。

  关于死亡比率增加的原因:一个原因是FFR指导组,病变较弥漫并且多合并有三支病变。作者Rioufol 也强调了三个可能的原因:患者中多支病变较高,在SYNTAX评分大于32分的患者中,PCI的比率要高于 CABG,而且在所有患者中,ad hoc PCI ( 造影后即刻进行PCI)比率高达 90%。 Patrick Serruys指出,FUTURE 研究的结果并不能改变指南,但是却提醒我们,对于复杂病变的患者,即使FFR 数值较低,也需要撤除导丝,让患者下台,然后再决议是选择药物治疗,搭桥还是PCI。

  作者指出:FFR 指导稳定心绞痛介入治疗的意义证据确实,即使新公布的2018年ESC指南也将FFR<0.8作为稳定心绞痛介入或者搭桥的I类推荐,FUTURE试验是(all comer)试验,所以相对于以往的研究,患者Syntax 评分较高,合并多支病变患者较多,且包含ACS 患者,导致整体的病死率较高。此临床试验与我们临床中应用FFR的患者并不相同。新的指南也指出,对于多支病变,搭桥与PCI的选择取决于是否能获得完全血运重建。另外多支病变患者,往往病变可能并不稳定,所以此试验提醒我们,今后的研究要发现那些患者会从FFR指导中最大获益。 

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