2018中国结构周|厦门大学附属心血管病医院王焱教授团队在未使用造影剂下成功完成功能性二叶瓣合并严重肾功能衰竭TAVR一例

2018中国结构周|2018年10月12号厦门大学附属心血管病医院王焱教授TAVR团队向2018中国结构周展示live case并同步向中国长城会现场转播。开展全国首例在术中未使用造影剂下,凭借术前平扫CT和术中TEE监测对一例严重肾功能衰竭功能性二叶瓣, 瓣叶重度钙化的AS患者(肌酐清除率13ml/min)实施TAVR,术后效果满意。

手术通过结构周线上转播,系统统计共362家医院,5832人在线观看。

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病史资料

女,81岁,术前无增强CT,术中不使用造影剂进行瓣膜释放

主诉:

胸闷、气促1年,加重1个月余


现病史:

患者1年前出现活动后(约爬2层楼左右)胸闷,伴有头晕、黑朦、气促、心悸,休息后可缓解,长期药物控制心衰,1个月前上诉症状加重,静息情况伴有气促惊就诊后查心彩超示“主动脉瓣钙化并重度狭窄并中度反流、升主动脉增宽”。


既往史:

1、高血压病史40ys,最高血压200/mmHg,未服降压药;

2、肾功能不全、痛风5年余。


体格检查:

血压: 93/55mmHg。神志清楚,双肺(-),未闻及干湿性啰音,心率92次/分,律齐,未闻及额外心音,主动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射样杂音。

检验: NT-pro-BNP=27123pg/ml,肌酐=273umol/l, GFR=13ml/min。


心脏彩超:

主动脉瓣PGmax 132mmHg,流速5.8m/s,LVEF 38%,主动脉瓣重度狭窄合并中重度关闭不全,二尖瓣返流轻度。

治疗过程:入院后患者气促明显,药物治疗反应差,给予紧急经导管主动脉瓣球囊扩张术(PBAV)术,同时评估冠状动脉及下肢血管情况,术中使用约15ml造影剂,术后患者跨瓣压差由117/82mHg降至81/52mmHg,术后症状明显缓解。但是患者的血肌酐水平升高至389umol/l。经过积极治疗后降至135umol/l。故进一步的TAVR策略是经过TEE及普通CT平扫指导的无造影剂TAVR。

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主动脉根部解剖:

功能性二叶瓣,重度钙化,左右冠窦融合带嵴,无冠窦团块状钙化,冠脉开口较高

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病例分析及策略选择

病例分析:

患者长期规范药物控制心衰治疗基础上,仍反复发作胸闷、气促,且症状逐渐加重。

外科手术风险:高危 STS 评分 26.8%。患者一般情况差,入院药物治疗下,静息下反复发作胸闷、气促,遂决定先行PBAV,择期行TAVR。


治疗策略:

患者严重肾功能衰竭,无法使用造影剂进行常规造影,选择股动脉入路,猪尾导管放置于无冠窦窦底,结合左冠窦钙化影,运用DSA以及超声指导下进行定位,用20mm球囊预扩张,根据扩张情况选择植入L23号VenusA-Valve瓣膜。


手术过程:

1.导丝过瓣:直头导丝通过主动脉瓣口;

2.更换超硬钢丝:经猪尾导管更换超硬钢丝进入左室;

3.结合术前CT平扫以及术前TEE超声选择20mm球囊;

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术前压差

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4. 结合预扩情况选择L23型号瓣膜,在无造影剂DSA以及超声指导下进行瓣膜的精准释放,释放后发现轻度瓣周漏,故选择球囊后扩。

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植入瓣膜后即刻压差


术后即刻超声:

术后症状明显缓解,瓣膜微量瓣周漏,跨瓣压差几乎为0

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