严道医声网讯：

　　2018年10月12日，“第29届长城国际心脏病学会议之第14届中德心血管病论坛”在国家会议中心成功举办。本届论坛群英荟萃，由来自德国和中国的20余位世界知名专家教授及青年学者，围绕心脏瓣膜病和冠心病的新动向、左心耳封堵等心血管病领域的前沿和热门话题展开了深入交流与讨论。中外学术观点的碰撞，为与会者呈现了一场精彩国际视角学术盛宴。

▲坛主余江涛教授开幕致辞

处理心脏瓣膜病和冠心病的新动向

在“处理冠心病和心脏瓣膜病的新动向”主题专场中，来自德国顶级的心内科和心外科专家和美国的转化医学大师分别就当今冠脉复杂高危病变介入、TAVI 新瓣膜的研发与应用以及这些技术对目前心脏外科的挑战进行前沿性的介绍。

Gerhard C.Schuler：左主干病变介入技巧，30年经验总结

左主干病变可根据病变位置的不同分为开口、体部、末端（伴分叉病变）三种，左主干病变中PCI与外科搭桥各有优势，目前欧洲指南认为外科搭桥均为I类推荐，而PCI在SYNTAX≤22分的患者中为I类推荐，23-32分的患者中为IIa类推荐，而>32的患者为III类推荐。左主干的PCI治疗需术前进行最优规划，稳定患者无需特殊步骤，优先选用新一代的DES药物洗脱支架；并且争取简化步骤，包括使用单一支架或对吻支架；而对于不稳定的患者可使用辅助设备，如ECMO等；推荐应用血管内超声指导优化PCI治疗。

林柏松：心脏外科医生如何应对冠脉外科的发展

随着冠脉介入技术的提高，心脏外科医生迎来了前所未有的巨大挑战，必须学习引入各类“微创技术”。首先就是实现微创取用桥血管，例如“裸”取乳内动脉和“内窥镜”大隐静脉，其中“裸”取技术可减少创面、最大限度延长乳内动脉长度，有利于“序贯”搭桥，且术后乳内动脉与周围组织粘连较少、易于分离，降低二次手术的难度与风险。另外还有MIDCAB技术，是指在胸部左侧前外游离乳内动脉进行前降支的搭桥，该术式已被证实安全可靠。此外还包括全动脉化搭桥（取桡动脉）、非体外循环不停跳搭桥等技术。

Juergen Meyerhoefer：Impella人工心脏泵在有保护PCI中的使用经验

心源性休克是死亡风险极高的一种心脏疾病相关并发症，是指全身性低血压持续时间>30分钟，尽管有足够的充盈压力，但是低输出量会严重影响终末器官灌注，导致功能受损。急性心肌梗死所致的左心室收缩障碍、乳头肌断裂等以及心脏压塞、主动脉夹层和肺栓塞是心源性休克的常见致病因素。心源性休克的治疗关键点在于纠正血流动力学障碍及避免终末器官损伤，而Impella人工心脏泵正是一种有力的机械支持手段。目前已有若干项研究及荟萃分析发现体外生命支持对心源性休克的救治有不可替代的优越性。Impella人工心脏泵的最佳适应症包括高危（有保护）的PCI及心源性休克，前者又包括无保护的左主干病变、最后一支未闭血管也需行PCI、复杂多支病变以及行PCI的慢性心衰患者。

侯东明：ACURATE临床前期及临床研究更新

ACURATE是一款能够轴向自对准的抗钙化、低跨瓣压差、传导系统干扰风险低的自膨胀式经导管主动脉瓣瓣膜植入系统，其有内外双层瓣膜以预防瓣周漏，其传导系统采用可跟踪设计，具有安全键防止过早释放，两个转向按钮实现操作简便的三步法植入。最近有一项纳入1000名患者的注册研究有力的证实了ACURATE的术后30天内的安全性和有效性。ACURATE瓣膜系统的手术成功率较高，并发症风险较低，可与目前市场上任何一种TAVI瓣膜相提并论，并且其手术时间短、术后需植入起搏器的概率极低，使得TAVI手术的获益最大化。其相关研究的长期随访结果也已经证实了其在术后1年都是安全有效的。一项回顾性的研究通过1:1倾向性评分匹配的方式利用来自德国的5家大型临床中心的数据对比了ACURATE与SAPIEN 3的效果，发现二者的30天及1年内的安全性都无明显差异，且ACURATE的 平均跨瓣压差更小，EOA指数（瓣膜有效开口面积/体表面积之比）更高，瓣膜尺寸不相符率更低。目前正在进行当中的SCOPE I研究是一项随机对照研究，其结果将进一步证实ACURATE瓣膜的治疗效果。

左心耳封堵术高峰会 I

在随后的左心耳封堵术高峰会中，国内外专家围绕左心耳封堵术国际最新临床循证研究结果、真实世界研究数据、规范化操作技术及中国临床实践初步经验进行探讨；并对左心耳封堵术当前最热门的争议话题（左心耳封堵是“治栓”or“致栓”？；左心耳封堵能否“简化”or“优化”？ ）进行辩析与思考；其中还就房颤患者的综合管理、封堵术病人选择、操作技巧、一站式方案及围手术期用药策略等临床关注热点进行全面的阐述和解析，为大家全面地展示和分享这项国际前沿新技术的最新进展。

Marcus Sandri教授对左心耳封堵相关的诸多开放性问题进行了汇总。左心耳封堵术（LAAC）是高卒中和高出血风险的房颤患者的抗凝药物治疗的替代方案之一，但是目前尚缺乏关于不适合抗凝药物治疗的房颤患者行LAAC的随机对照研究数据，相关研究正在进行当中。同时高卒中合并高出血风险的房颤患者LAAC与NOAC的头对头研究也正在进行中，研究结果将对临床决策具有重要指导意义。新一代的封堵装置将提供更广泛的品种选择，同时也为制定更加个体化的LAAC策略提供了可能性。残余瘘和器械相关血栓仍然是我们需要面对的重要问题，还需要进一步的探究。LAAC植入后的药物治疗方案必须依据房颤患者的出血和卒中风险的评估结果进行个体化选择。

解放军总医院郭军教授认为我们对左心耳封堵术的信心是来源于实践的，其从左心耳封堵真实世界研究数据评估了左心耳封堵技术安全性与有效性，指出已有随机对照研究临床证实左心耳封堵不劣于规范抗凝，真实世界左心耳封堵成功率、安全性优于早期随机对照临床研究；另一方面，真实世界抗凝规范化、依从性及达标率不理想、远逊随机对照研究。因此，有理由相信真实世界中，尤其在出血高危病人中左心耳封堵策略的效果是优于选择抗凝策略的。

江苏省人民医院的李小荣教授带来了“消融+封堵”一站式治疗的最新文献解读与相关国内经验。适用“一站式” 人群选择包括卒中高危的症状性房颤患者，已有长期随访的数据提示“一站式”可行、安全、有效，目前中国的“一站式”治疗发展较好，前景广阔。但是目前一站式介入治疗尚未列入房颤管理指南中，现阶段循证医学证据不足，但是未来可期。

空军军医大学西京医院陶凌教授讲解了究竟何种人群能够从左心耳封堵术中获益。非瓣膜性房颤的患者中99%的血栓都来自于左心耳，目前的欧洲指南基于PROTECT AF和PREVAIL研究的结果认为，对于高卒中风险且存在口服抗凝禁忌的患者应当选择LAAC（IIb类推荐）。选择适于行左心耳封堵术的高卒中风险的患者时应从三个方面出发，一为患者的临床特征，二为患者的解剖特征（如左心耳分叶数量），三为患者的左心耳功能特征（尚缺少相关临床研究证据），并同时排除了其他导致卒中的高危因素。

接下来由四川大学华西医院付华教授和上海市胸科医院的王承教授就左心耳封堵是“治栓”还是“致栓”的问题进行了辩论。王承教授指出，左心耳封堵术是房颤综合诊疗-“血栓管理”的有力补充，是预防房颤心耳血栓的有效介入方案，是“不不高”（不能、不愿服用抗凝药，高出血风险）患者的良好选择，其安全性好，经济效益高，一次手术终身受益，左心耳封堵术能有效降低卒中、出血以及全因死亡率。

而付华教授则表示，尽管对相对适应症的非瓣膜性房颤患者来说LAAC是合理的治疗策略之一，但是左心耳封堵器的器械表面血栓（DRT）会带来安全隐患，以导致卒中风险增加，且因相当一部分患者未能规范进行抗栓治疗，总体器械表面血栓比例较高。因此我们应当注意以下几点：术后制定合理的抗栓策略；术后超声密切随访观察；进一步改进封堵器的设计；术前严谨筛选患者；术中优化器械植入位置。

左心耳封堵术高峰会 II

左心耳封堵术高峰会的第二部分中武汉亚洲心脏病医院的苏晞教授首先介绍了左心耳封堵治疗操作规范和要点。苏教授从左心耳封堵治疗机制、适应症、原则，左心耳结构与封堵器类型，TEE、CT检查与术前评估，左心耳形态与房间隔穿刺等多方面讲解了LAAC的操作要点，并总结了左心耳封堵治疗策略总则：熟悉左心耳结构；选择熟悉的封堵器械；分析左心耳影像学测量结果；根据结构特点选择封堵策略；预防卒中的措施，尽量减少并发症。

浙江大学医学院附属第二医院的杨倩教授介绍的是经食道超声（TEE）在左心耳封堵术中的应用。术前的TEE评估主要包括适用病人及左心耳评估(直径与深度测量)以及左心耳形态的评估；术后TEE评估包括封堵伞位置与残余分流以及血栓、房间隔穿刺点闭合状态的判断；术中TEE评估内容较多，如房间隔穿制、鞘导航与操控、封堵器展开以及封堵器释放条件的评估，同时器械收回(如有必要)和器械释放后评估也非常重要。

四川省人民医院曾杰教授则对左心耳封堵手术中的PASS原则进行了介绍。左心耳封堵术操作相对简单安全，但是需严格监测防止井发症的发生。P.A.S.S.原则合理可靠，容易测量评估，而且能够在临床中达到准确的评估效果，如果在手术中不符合P.A.S.S.原则，会增加器械脱落及左心耳封堵残余漏的比例。另外，态度决定一切，细节影响成败。

上海长海医院秦永文教授讲解的是不同类型左心耳封堵器的设计原理与使用经验。左心耳通常远端为毛面，而开口部位光面，并且远侧形态各异，但是开口部的形态是相似的。封堵器根据形态及原理可分为堵口型和盖口型，堵口型又包括圆形、半球形、瓶塞形和圆柱形，优点在于倒钩不损伤肺静脉，不对二尖瓣产生影响，且回折环不损伤耳壁。盖口型多为双盘形，其原理是固定盘放置着陆区，通过外向张力和倒钩固定，盖片盖在左心耳开口处，通过加在盖片中的阻隔膜隔断血流，目前双盘封堵器已由硬腰改良为软腰，连接部为万向轮设计，可保证完全盖口，并与左心耳适应性同轴。

在辩论环节，由来自复旦大学附属中山医院周达新教授和著名德籍华裔心血管病专家、德国Helmut-G.-Walther医疗中心心脏医院院长余江涛教授就左心耳封堵能否“简化”或是“优化”的问题进行了精彩辩论。周达新教授认为，左心耳封堵术可以简化操作，常规的LAAC包括手术器械准备、术前TEE评估、术中操作以及术后评估等过程，通常在TEE指导下进行房间隔穿刺，但是实际上完全可在造影的指导下进行精准的无TEE下房间隔穿刺；以及术中可优化为局麻、镇静麻醉，术中由经胸超声（TTE）指导；术后有造影、牵拉评估；释放后再次由TTE进行评估。而余江涛教授则指出，LAAC作为一种极具挑战性的心脏介入技术，其操作的规范性和严谨性至关重要；LAAC术中应该全程TEE保驾护航，尽可能进行气管插管麻醉；没有X线的操作和没有带教老师的指导属于违规操作；我们还应继续不断探索，完善LAAC术，但是优化和简化手术步骤不能以牺牲手术安全性作为代价。

▲会议现场

延续往届中德心血管病论坛的精彩，此次第14 届中德心血管病论坛可谓“好戏连台”，众多中德顶级心血管病学专家携手为与会者呈现了一场紧跟国际热点和临床实践、形式多样的学术盛宴，在中德两国心血管病领域高层次学术交流史上再次画上浓墨重彩的一笔，对推动中德心血管学术合作与发展具有重要意义。