宏词论道 以辩会友|TAVR术后是否应常规抗凝治疗?

严道医声网讯:

  群雄舌战展雄风,争锋相对辩天下。2018年10月14日,第二届中国结构性心脏病周期间,压轴活动“宏词论道,以辩会友”辩论大赛在国家会议中心精彩“论道”。


2002年,Alain Cribier教授团队在法国鲁昂完成了首例经皮介入主动脉瓣置换术(TAVR)。十六年来,TAVR发展迅速,带来了心血管医学领域的巨大变革。2010年,由葛均波院士成功开展了我国第一例TAVR手术,之后TAVR在国内发展迅速,但TAVR术后是否应进行常规抗凝治疗,目前还没有足够的循证医学做依据,为了使大家在临床上达成初步共识,更为了深入研究问题,国家会议中心上演了一场精彩的“唇枪舌战”。第二场辩论——TAVR术后是否应常规抗凝治疗?精彩继续:

评委:

吴永健教授 中国医学科学院阜外医院

王 巍教授 中国医学科学院阜外医院

1.jpg

评委

正方VS反方

2.jpg

正方选手阵容

3.jpg

反方选手阵容

开篇立论

正方观点:TAVR术后需常规抗凝治疗

4.jpg

正方杨剑

1、TAVR瓣膜为生物瓣,虽然生物相容性很好,但术后3-6个月的血栓形成风险仍然很高,需积极抗栓治疗。

2、TAVI术后抗凝虽无有力临床证据,但传统瓣膜抗凝具有Ⅰ类证据。

3、有术后随访证明,TAVR术后非抗凝组(VKA)的患者跨瓣压差明显提高(P=0.003),而抗凝组患者的压差维持稳定(P=0.323),与非抗凝组相比,抗凝组的瓣膜毁损率发生更低。

4、有文献指出,单纯的抗血小板,是导致术后出现瓣膜压力抗血栓的一个重要原因。

5、VK拮抗剂比DAPT更有效降低临床瓣叶血栓。


反方观点:TAVR术后无需常规抗凝治疗

5.jpg

反方刘先宝

1、TAVR术后需要进行常规抗凝治疗的证据不足,应设计针对性的随机对外研究来证实。

2、抗凝对于瓣膜血流动力学和临床事件的影响表明,抗凝比非抗凝的机械水平更差一点,合并房颤的病人更多。

3、TAVR病人和外科病人不能一概而论。TAVR病人具有高龄以及高血压、卒中史、肾功能不全、合并冠心病等需要抗血小板并发症多的特点,所以不能以1%的抗凝病人,拿99%的病人去做常规抗凝。

4、SAVR选择生物瓣膜的一个重要原因是不需要常规抗凝。

5、从CT-guided来讲,抗凝仍只是作为一个考量的因素。

攻辩

6.jpg

正方观点

1、越来越多的临床试验证实,在TAVR术后怎样常规的来进行抗凝治疗。

2、常规抗凝并不是长期的抗凝,抗凝时间可以根据病人情况进行调整。

3、血栓形成和长远的瓣膜衰败是有关系的,在没有很好对照研究的情况下,短期抗凝没有增加病人的出血风险,为什么不去做呢?

4、单纯的DAPT已经不能够满足术后的抗凝需求。

5、如何规避风险,需要监测,在监测情况下,保证安全。

7.jpg

反方观点

1、目前一些研究包括指南推荐,都是单中心或者小样本的研究,缺少循证医学证明。

2、新的研究都显示抗凝没有益处,甚至增加出血风险。

3、不抗凝虽然会导致压差大,但比例只在1%-2%的病人之间,没必要对所有病人进行常规抗凝治疗。

4、TAVR的病人都是高风险病人,出血风险高,从利弊来讲,并不值得进行常规抗凝推广。

5、TAVR在今后可以做一些局部改进包括器械治疗改进,逐渐降低瓣膜血栓发生率。

针锋相对 自由辩论

8.jpg

正方:马为、张龙岩、王旭、朱达

正方观点

1、没有循证医学的证据表明,不抗凝治疗是有益的。

2、美国的指南并不适合中国人,中国人二尖瓣很多,瓣环结构和国外不一样,尤其是瓣上结构。

3、生物瓣是需要抗凝的,只是时间长短不一样

4、抗凝治疗一定增加治疗风险吗?双联抗血小板和华法林的对比研究显示,华法林和双联抗血小板相比,没有增加大出血的风险,反而双联抗血小板的时间是增加的,所以,有规律的监测华法林的凝血时间的话,实际上并没有增加出血风险。所以抗凝并没有比双联抗血小板增加出血风险。

5、应从抗凝的机理上去考虑为什么术后要抗凝。因为瓣膜的周围会产生不正常的血流,使得血瘀滞,在附近产生血栓之后,游到别处去形成栓塞,这个机制在TAVR的病人当中一样会出现,尤其是对目前国内应用的两款自膨胀瓣膜而言。由于国内的病人二瓣化畸形的比例高,而且钙化程度严重,出现外科术后结构改变的机率非常大,形成血流变化的机率大,所以,在一定时期内进行一定的常规治疗使得内皮化充分以后,对减少血栓的发生,从机理上是有帮助的。

9.jpg

反方:潘文志、朱政斌、王墨扬、周政

反方观点

1、也没有充分的循证医学证据表明,抗凝治疗是有益的而且无害?

2、抗凝抗栓是平衡出血与血栓的风险,外科瓣膜和内科瓣膜整个从结构和设计上都是不相同的,而且外科瓣膜术后需要抗凝的新发房颤达26.4%,但TAVR只有9%,所以抗凝的要求并不相同。

3、虽然TAVR术后会有临床血栓,但都是在亚临床的,在2015年对4200例瓣叶增厚的病人研究显示,出现真正临床事件的只有26例,所以对少量的临床事件,去进行广泛的抗凝显然不太合适。

4、即使有血栓的可能,但比起致命性的大出血,两害相权应取其轻,TAVR瓣中瓣的技术已经影响到了指南中对于外科生物瓣年龄的大幅度的下降。

5、出血抗凝治疗是引起死亡率增加的独立危险因素,但是血栓并不是引起死亡率增加的独立危险因素。

10.jpg

吴永健教授最后总结道,TAVR术后是否应常规抗凝治疗,正是因为没有结论,缺少循证医学的依据,才需要大家进行思考、进行辩论,在临床上达成初步共识,到底该怎么做?这就是语言的魅力。相信今天解决不了的问题,随着中国例数的增多,更多专家关注这个问题,就会组成真正的临床课题,来解决问题。

阅读数: 973