严道医声网讯：
2018年12月7-9日，第六届西南长城心血管病会议暨第三届重庆市老年学和老年医学学会心脑血管病分会学术年会在重庆圆满召开。此次会议邀请国内外著名心血管病专家，就近年来心血管领域的最新进展及一些前沿热点问题进行专题讲座与指南阅读。会议期间，四川大学华西医院陈茂教授就2018ESC血运重建指南的十大要点做了精彩学术报告。
陈茂教授精彩演讲
2018年8月份，ESC联合欧洲心胸外科协会（EACTS）发布《2018年心肌血运重建治疗指南》，指南中列举了心肌血运重建的十五个要点，现将其中十点进行详细解读。
要点一 完全血运重建
对于采用CABG和PCI的患者，完全血运重建能改善症状及预后，相对比不完全的血运重建，完全血运重建能够降低患者30%左右的死亡率，因此，如果有条件应尽可能进行完全血运重建，以便给患者带来更多的获益。
完全血运重建有两个概念，分别为解剖学的完全性血运重建以及功能性的完全性血运重建。解剖学的完全性血运重建是指采用CABG或PCI成功处理所有直径≥1.5mm、狭窄≥50％的病变，但是我们在临床PCI中50%的狭窄可能是不进行干预的。另外，功能性的完全性血运重建是指通过FFR等检查确证有功能性心肌缺血证据的，目前CABG尚缺乏功能性完全性血运重建获益的证据。
残余SYNTAX评分是评价解剖学的完全血运重建中一个非常重要的指标，主要用于评价血管解剖的复杂性。残余SYNTAX评分越高，总体死亡率、心肌梗死、再次血运重建等发生率都会增加。因此，进行残余SYNTAX评分，如果SYNTAX评分仍然较高，则其预后相对较差。FFR是评价冠状动脉功能状态的指标，采用FFR来评价冠状动脉的功能状态，结果发现：以FFR功能性评价作为PCI指导，对于FFR降低的患者，采用PCI比单纯药物治疗能带来更多的获益。
要点二 综合考虑血运重建策略
除了考虑手术技术操作可行性外，血运重建方式的选择要结合临床情况和解剖情况来综合进行判断。对于有严重的合并症，不能承受外科大手术，病人虚弱指数很高，可以考虑PCI。对于糖尿病、左室射血分数明显降低，采用CABG会有更多的获益。其他比如双联抗血小板禁忌症、反复发作的支架内再狭窄，SYNTAX评分>23以及PCI无法进行完全性血运重建等均可选择CABG。
要点三 SYNTAX评分
SYNTAX评分是指南特别强调的指标，以SYNTAX评分对比PCI以及CABG对患者的获益，结果表明，复杂多支病变患者CABG获益大于PCI；亚组分析结果表明，评分越高CABG获益更明显，因此指南中建议多支病变评分小于< 23的患者可以考虑进行PCI，但是评分大于23尤其是大于33，原则上进行CABG治疗。另外，糖尿病患者CABG优于PCI，而且，既往认为左主干病变是III类适应证即PCI的相对禁忌症，但是本指南表明，技术熟练可以对左主干病变可进行PCI，当SYNTAX评分不高时，与CABG获益相当。
要点四 团队和病人
团队协作和病人参与度一直是临床工作中强调的问题，侵入性治疗中需要病人的参与和信息的交流，告知病人短期结果、长期结果、获益及风险等信息，通过团队协作和病人选择决定治疗方式。欧洲国家中，不同国家采用PCI和CABG治疗患者比例差异很大，为2.4~7.6，说明在具体血运重建方式上存在很大地域差异。不同科室的医生对于治疗方式的选择也有不同，因此要加强外科、内科医生对患者病情的交流，基于已有证据进行讨论，制定最佳治疗方案。
要点五 桡动脉路径
对于所有类型的患者，除非有桡动脉穿刺的禁忌症，均应采用桡动脉路径。桡动脉路径是I类适应证，关于桡动脉的研究经历了两个阶段。第一个阶段认为选择桡动脉路径和股动脉路径临床终点没有差别，唯一有差别的就是血管并发症。第二个阶段的研究明确表明，与股动脉路径相比，桡动脉路径全因死亡率以及血管并发症发生率更低，心梗以及再次血运重建无显著差异。因此，桡动脉路径是PCI的首选路径。
要点六 药物洗脱支架（DES）
无论什么情况，原则上均应选择药物洗脱支架而不考虑裸支架。指南中明确指出，无论临床表现、斑块类型、病变特点、是否进行其他非心脏手术以及DAPT使用时间长短，均应首选DES。
要点七 双联抗血小板时程
指南中指出，对于稳定性冠心病，原则上DAPT可以使用6个月，但是出血高风险患者也可以使用1个月或者3个月。对于急性冠脉综合征原则上需要使用12个月，如果患者出血风险较高，可以使用6个月，如果患者缺血风险很高，而且出血风险很低，可以考虑使用超过12个月，甚至可能是终身服药。而且，使用方法及时程需要进行个体化考虑。
要点八 多支病变+心源性休克
对于引起心源性休克的多支病变，原则上首先处理罪犯血管。对于不伴心源性休克的多支病变，相较于只处理罪犯血管，同期处理病变血管和非罪犯血管可以显著降低全因死亡率以及心梗发生率。但是如果患者合并心源性休克，原则上只处理罪犯血管。
要点九 不停跳
对于经验丰富的术者，原则上在不停跳条件下进行治疗，对病人恢复有益处。
要点十 动脉桥
动脉桥比经脉桥有更好的再通率，要尽可能选择双侧乳内动脉，必要可考虑桡动脉，选择全动脉化的桥血管。