中南大学湘雅二医院周胜华团队完成高危重症重度钙化二叶瓣TAVR手术

病史资料(男,67岁)

主诉:

活动后胸闷、气促1年余,加重2月。


现病史:

患者1年前开始出现活动后胸闷、气促,于外院诊断为重度AS。2018年6月开始加重,夜间不能平卧,行走20米即感胸闷气促。


既往史:

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病; 

2、双侧颈动脉粥样硬化并狭窄; 

3、慢性支气管炎。


诊断:

1、瓣膜性心脏病 主动脉瓣狭窄(重度)瓣关闭不全(轻度) 二尖瓣脱垂伴关闭不全(中度) 新功能IV级 胸腔积液;

2、冠状动脉粥样硬化型心脏病;

3、双侧颈动脉粥样硬化并狭窄;

4、慢性支气管炎。


体格检查:

体温36.6度,脉搏83次/分,呼吸20次/份,血压96/66mmHg,双侧肺呼吸音清,心尖区可闻及收缩期4/6级吹风样杂音,主动脉瓣听诊区及主动脉瓣第二听诊区可闻及3/6级吹风样杂音。


住院经过:

11月12日突发胸闷不适伴有大汗,肌钙蛋白78.95pg/ml↑,冠脉造影提示冠心病三支病变。考虑NSTEMI。


心脏彩超:

主动脉瓣 Vmax:4.6m/s,PGmax:86mmHg;PGmean:47mmHg;估测主动脉瓣口面积0.49cm²;二尖瓣后瓣脱垂并关闭不全(中度);三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流;LV:55mm;LA:41mm;RV:21mm;RA:21mm;IVsd:11mm;LVPWd:11;AO:31mm;EF:41%


主动脉根部解剖:

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该例患者为TYPE0型,钙化偏向一侧,测量考虑down size策略,首选使用VenusA-Valve L26号瓣膜,备L29号。

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双侧冠脉开口高,无明显冠脉风险。

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血管入路解剖:

双侧股动脉直径均过小,颈动脉彩超提示左侧颈动脉斑块形成,直径较小,故采用右侧颈动脉入路

病例分析及策略选择

病例分析:

患者高龄,合并肺部疾病及近期心肌梗死,STS评分16.8%。经MDT讨论,一致同意行TAVR术。


治疗策略:

患者股动脉条件较细且伴有钙化,选择右侧颈动脉切开方式,选择20mm球囊预扩张,植入L26号VenusA-Valve瓣膜。


手术过程:

1、主动脉根部造影;

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2、经颈动脉置入20F大鞘管;

3、23mm球囊预扩;

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4、逐步释放瓣膜;

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5、完全释放后,由于患者是Type0二叶瓣,瓣膜形态欠佳,决定进行后扩;

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6、后扩后行造影,结果良好;

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术后随访

湘雅二医院方臻飞主任点评:此例患者为老年男性,心肺功能不佳。患者主动脉瓣为TPYE 0型二叶瓣,伴严重钙化,同时股动脉直径较小,建议使用颈动脉入路,本例为中心独立后第一例颈动脉,风险较大。术中使用20m球囊进行预扩张,可以看到球囊扩张效果非常好。其后选择植入26mm瓣膜,术后即刻超声显示瓣膜支架打开良好,轻度瓣周漏,予以26mm球囊再次扩张,后扩时仍可见冠脉显影。复查超声及造影未见明显反流。压差仅10mmHg。术后顺利拔管。术后安返病房,目前已完成1月随访。目前恢复良好,心衰症状明显缓解。B超提示:LV:50mm;LA:36mm;EF:49%;主动脉瓣流速2m/s,无瓣周漏。

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