病史资料（男，67岁）

主诉：

活动后胸闷、气促1年余，加重2月。

现病史：

患者1年前开始出现活动后胸闷、气促，于外院诊断为重度AS。2018年6月开始加重，夜间不能平卧，行走20米即感胸闷气促。

既往史：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病； 

2、双侧颈动脉粥样硬化并狭窄； 

3、慢性支气管炎。

诊断：

1、瓣膜性心脏病 主动脉瓣狭窄（重度）瓣关闭不全（轻度） 二尖瓣脱垂伴关闭不全（中度） 新功能IV级 胸腔积液；

2、冠状动脉粥样硬化型心脏病；

3、双侧颈动脉粥样硬化并狭窄；

4、慢性支气管炎。

体格检查：

体温36.6度，脉搏83次/分，呼吸20次/份，血压96/66mmHg，双侧肺呼吸音清，心尖区可闻及收缩期4/6级吹风样杂音，主动脉瓣听诊区及主动脉瓣第二听诊区可闻及3/6级吹风样杂音。

住院经过：

11月12日突发胸闷不适伴有大汗，肌钙蛋白78.95pg/ml↑，冠脉造影提示冠心病三支病变。考虑NSTEMI。

心脏彩超：

主动脉瓣 Vmax：4.6m/s，PGmax：86mmHg；PGmean：47mmHg；估测主动脉瓣口面积0.49cm²；二尖瓣后瓣脱垂并关闭不全（中度）；三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流；LV:55mm；LA:41mm；RV:21mm；RA:21mm；IVsd:11mm；LVPWd:11；AO:31mm；EF:41%

主动脉根部解剖：

该例患者为TYPE0型，钙化偏向一侧，测量考虑down size策略，首选使用VenusA-Valve L26号瓣膜，备L29号。

双侧冠脉开口高，无明显冠脉风险。

血管入路解剖：

双侧股动脉直径均过小，颈动脉彩超提示左侧颈动脉斑块形成，直径较小，故采用右侧颈动脉入路

病例分析及策略选择

病例分析：

患者高龄，合并肺部疾病及近期心肌梗死，STS评分16.8%。经MDT讨论，一致同意行TAVR术。

治疗策略：

患者股动脉条件较细且伴有钙化，选择右侧颈动脉切开方式，选择20mm球囊预扩张，植入L26号VenusA-Valve瓣膜。

手术过程：

1、主动脉根部造影；

2、经颈动脉置入20F大鞘管；

3、23mm球囊预扩；

4、逐步释放瓣膜；

5、完全释放后，由于患者是Type0二叶瓣，瓣膜形态欠佳，决定进行后扩；

6、后扩后行造影，结果良好；

术后随访

湘雅二医院方臻飞主任点评：此例患者为老年男性，心肺功能不佳。患者主动脉瓣为TPYE 0型二叶瓣，伴严重钙化，同时股动脉直径较小，建议使用颈动脉入路，本例为中心独立后第一例颈动脉，风险较大。术中使用20m球囊进行预扩张，可以看到球囊扩张效果非常好。其后选择植入26mm瓣膜，术后即刻超声显示瓣膜支架打开良好，轻度瓣周漏，予以26mm球囊再次扩张，后扩时仍可见冠脉显影。复查超声及造影未见明显反流。压差仅10mmHg。术后顺利拔管。术后安返病房，目前已完成1月随访。目前恢复良好，心衰症状明显缓解。B超提示：LV:50mm；LA:36mm；EF:49%；主动脉瓣流速2m/s，无瓣周漏。