CSI AP 2019 | Live Case:王建安教授团队挑战超高难度TAVR手术

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CSI Asia-Pacific 2019会场速递

2019年2月22-24日

2019年2月22日-24日,世界瞩目的先天性、结构性和瓣膜性心脏病介入治疗大会亚太分会(CSI ASIA PACIFIC 2019)在广州隆重召开。

会议的最后一天,浙江大学医学院附属第二医院王建安教授团队成功演示一例极高难度可回收VenusA Plus的经导管主动脉瓣置换术(TAVR),尽管手术过程几经波折,惊心动魄,但最后的成功向世界展示了中国在二叶瓣畸形 TAVR 手术的成熟经验,赢得了CSI会场会外专家的一致好评。

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王建安教授团队手术演示中

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会场专家热烈讨论


现在让我们来回顾这个经典的病例:

Live Case回顾与解析:浙江大学医学院附属第二医院王建安教授团队


患者术前资料

基本情况:女,73岁。

主诉:反复活动后胸闷,晕厥1年余。

心脏彩超:LVEF 54%,AVA 0.22cm2,Vmax 7.04m/s,Mean gradient 125mmHg;主动脉重度狭窄伴轻度关闭不全,二尖瓣、三尖瓣少量反流。

诊断:心脏瓣膜病,主动脉瓣重度狭窄,心功能III级,冠状动脉粥样硬化性心脏病,高血压。

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瓣环结构(收缩期)

Type 0 型二叶式主动脉瓣畸形

瓣环平面 周长平均径 20.5mm

主动脉窦30.6mm×21.9mm

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冠状动脉管腔轻度狭窄,不需要干预。

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冠脉开口高度高(LC 16.7mm; RC 18.3mm),瓣叶重度钙化。

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血管入路:选择右侧股动脉入路(颈动脉备选)。


手术风险评估及手术策略

手术风险评估:

· STS评分: 4.48%

· 临床指征:症状性主动脉瓣重度狭窄,外科手术中危,经心脏团队讨论后决定行TAVR手术。

手术的挑战性:

· 血管入路差:股动脉临界大小。

· 主动脉弓窄,影响器械的通过性。

· 二叶瓣畸形,钙化不对称。

· “自杀左室”。

操作策略:

· 麻醉方式:局麻+镇静;术前充分补液,增加心脏的前负荷,降低循环崩溃的可能。

· 瓣膜选择:可回收VenusA Plus。

· 瓣膜尺寸选择:Hangzhou solution: Supra-annulus based sizing strategy(基于瓣环上结构的选瓣原则)。

· 血管入路:右侧股动脉,逐步扩张后置入大鞘,左侧颈动脉备用。


手术过程

使用18Fr内芯预扩右侧股动脉,再使用19Fr内芯预扩,最后置入19Fr鞘管。同时左侧颈动脉备用,以便一旦股动脉途径入路失败,可以迅速更改为颈动脉途径。

术前主动脉根部造影,跨瓣及测压(跨瓣压差112mmHg),Numed 20x40mm球囊预扩张腰征不明显,但无反流,选择23mm VenusA plus瓣膜。

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导入Venus A Plus(23mm)瓣膜,第一次释放过程初出现无冠窦支架脱出,遂回收瓣膜再次植入;第二次植入过程再次出现瓣膜偏高脱至升主动脉,再次回收瓣膜重新植入;第三次释放位置良好,成功释放瓣膜。

术后瓣膜形态良好,造影及测压均提示瓣膜功能良好,少量瓣周漏,跨瓣压差8mmHg。


手术难点分析

该患者手术难度大,从入路到主动脉根部结构已经心室腔均具有极大的挑战,手术过程较为曲折,但结果令人满意。

1.患者Type 0型二叶式主动脉瓣畸形,瓣叶钙化重,且钙化不对称,增大了跨瓣、瓣膜尺寸选择和瓣膜释放的难度。

2.患者主动脉弓夹角49°,要求输送系统具有较好的通过性,以免损伤主动脉,并顺利通过主动脉弓

3.患者心腔较小,“自杀左室”,极易在手术过程中出现血流不稳定,甚至出现循环崩溃等严重并发症,此外导丝在心腔内的支撑力明显减弱,增加了瓣膜输送的难度和心肌穿孔的风险。

4.患者股动脉尺寸偏小为临界值,一旦输送鞘不能顺利通过股动脉,则需要有备用方案如选择经颈动脉途径。


术后总结

1. 对于二叶瓣患者,尤其是本例Type 0型二叶式主动脉瓣畸形,伴瓣叶钙化重,且钙化不对称,增大了跨瓣、选择瓣膜尺寸选择及释放瓣膜的难度。传统的基于瓣环大小的选瓣原则往往瓣膜选择过大,导致瓣膜植入深度过深,瓣周漏多,起搏器植入率高等缺点。

王建安教授提出的“杭州方案”——Supra-annular based sizing strategy(基于瓣环上结构的选瓣原则)——兼顾瓣环尺寸的同时,更关注了瓣上解剖结构,结合术中球囊预扩张反映的情况,往往选择小一型号的瓣膜,可明显提高手术的成功率。

本例手术演示中,患者选择了小1个型号尺寸的瓣膜,手术结果良好,并未出现术后跨瓣压差过高的情况,同时无或微量瓣周漏,再次证明了杭州方案在二叶瓣患者中的重大价值。同时,选择可回收瓣膜对于此类难度大患者有明显的优势。

2. 对于“自杀左室”,即患者心腔偏小,极易在手术过程中出现血流不稳定,甚至出现循环崩溃等严重并发症,针对此类患者手术团队做了如下处理:

(1)预先留置股静脉途径,备用一旦术中出现循环崩溃,可以迅速建立体外循环;

(2)术前充分补液,增加前负荷,尽可能降低球囊预扩张后循环崩溃的风险;

(3)尽可能缩短球囊预扩张及瓣膜释放的时间;

(4)操作时,第一术者和第二术者默契配合,时刻关注导丝穿孔的风险。

3. 该病例患者股动脉尺寸为临界值,诸如股动脉尺寸偏小,一旦输送鞘不能顺利通过股动脉,则需要选择经颈动脉途径。针对该特点手术团队使用18Fr内芯预扩股动脉,再使用19Fr内芯预扩,最后顺利置入19Fr鞘管。同时左侧颈动脉备用,以便一旦股动脉途径入路失败,可以迅速更改为颈动脉途径。

本场手术演示获得了CSI现场专家的一致肯定和赞扬,彰显了我国在主动脉瓣二叶瓣畸形领域的高超技术,同时也将民族自主研发产品Venus A Plus瓣膜系统呈现在世界面前。

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