CIT2019 | 李妍:OCT 在冠状动脉钙化病变的应用现状及发展

1.jpg

  CIT2019  

2019年03月28 -31日

  2019年3月28日-31日,第十七届中国介入心脏病学大会(CIT2019)在北京隆重召开,本次大会汇集全球众多心血管领域的权威专家,通过多场分论坛研讨,为广大与会者呈现一场高水平的国际性会议。会议期间,空军军医大学西京医院李妍教授分享了OCT 在冠状动脉钙化病变的应用现状及发展。

2.jpg

李妍教授做主题演讲

冠状动脉钙化病变一直以来是PCI中的难点问题,随着年龄增加,冠脉钙化病变在40-49岁人群中检出率约为50%,在60-69岁人群中检出率约为80%,常伴病变部位迂曲和成角,冠状动脉钙化患者PCI常出现球囊扩张不足、导管移位、冠脉穿孔以及支架内血栓形成等问题。

冠脉钙化病变仍然有逐年增长趋势

未来十年,随着心血管危险因素的增加,以及新的治疗手段的发展,CHIP、TAVR术后及CABG术后的患者,钙化病变仍然会有显著的增长。尽管钙化病变近年来治疗方法和手段不断增加,钙化病变治疗的预处理技术包括NC球囊、ScoreFlex、切割球囊、NSE、AngioSculpt球囊,斑块消蚀修饰的方法包括传统的冠状动脉旋磨术(RA)、准分子激光消蚀术(ELCA)、轨道旋切术(OA)、冠脉内超声碎石术(lithotripsy)。

冠脉钙化病变的治疗依然存在诸多问题:

  (1)如何精准评估钙化病变严重程度?

  (2)如何评估各种钙化病变预处理方法的有效性?

  (3)如何评估钙化病变消蚀方法的有效性?

  (4)启动钙化病变消蚀术的标准是什么?

  (5)如何优化钙化病变支架置入术的效果?

  OCT评估钙化病变,在精准评估钙化病变严重程度、评估各种钙化病变预处理方法及各种消蚀方法的有效性、奠定何时启动钙化病变消蚀术的标准、以及优化钙化病变支架置入术效果等各个方面有较好的优势。

临床上主要评估钙化的手段各有局限性

CCTA是钙化程度无创的评估和评分方法。在Agatston钙化评分>100(狭窄程度>50%)敏感性为95%,特异度为79%;在Agatston钙化评分=0(狭窄程度>50%)中阴性预测值为96%-100%,但是CCTA仍然无法指导钙化病变的治疗策略。

冠脉造影对冠脉钙化的诊断准确率为59%。根据冠脉钙化影的分布及程度,可以分I-IV级,但是冠脉造影仅仅根据看到的钙化影进行分级,无法识别真正的内膜钙化。造影对薄层的内膜钙化、钙化弧度180°以内的短的内膜钙化识别能力较差。钙化结节有时在造影影像中与血栓不宜鉴别。也无法指导钙化病变的治疗策略。

IVUS是冠脉钙化病变诊断的金标准,敏感性90%,特异性100%,可以将IVUS检测冠脉钙化弧度分为I-V级、0度钙化、无钙化;Ⅰ度钙化:在90°弧度范围内;Ⅱ:在91°-180°弧度范围内;Ⅲ:在181°-270°弧度范围内;Ⅳ:在271°-360°弧度范围内。但是IVUS具有以下局限性:(1)只能确定表层的钙化沉积,不能确定其厚度;(2)无法检测深层钙化沉积;(3)不能穿透钙化病灶。(4)只是理论上认为表层的钙化比深部钙化代表钙化厚度较厚。

OCT具有非常高的分辨率,可清晰显示钙化病变的边界,并能穿透钙化层对钙化后的组织清晰显像。诊断钙化病变的敏感性为96%,特异性为97%,是临床上用于检测钙化病变厚薄、体积的有效手段。

可以看出OCT、IVUS、血管造影对钙化的判定并不匹配。冠脉造影所诊断的钙化病变,IVUS或OCT却判定为无或轻度。

3.jpg

Wang X and Matsumura M, et al. JACC Img 2017;10: 869-79.

OCT评估各种斑块修饰(modification)与消蚀(debulking)技术的有效性

OCT 影像下,有效的修饰定义为圆形的、凹面的(concave)、剖光的表面; 而斑块消蚀技术的有效性定义为钙化环的断裂,即出现钙化斑块的不连续性。

目前所采用的的传统旋磨(RA)、轨道旋磨(OA)、准分子激光冠状动脉成形术(ELCA)、冠脉内球囊超声碎石术(IVL)均是冠脉钙化病变治疗的有效方法。

OCT可以清晰显示RA后冠脉钙化病灶情况。

4.jpg

(来自作者病例)

OA是继冠状动脉钙化旋磨术后,钙化病变治疗最有效的手段之一,其磨头部分更小,通过性更好,不需要更换旋磨导丝,同时磨头具有一定环形震荡作用,下图显示OA作用后钙化环的断裂。

5.jpg

Yamamoto M, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2019

ELCA是一项采用经皮穿刺技术、利用光导纤维传输的激光能汽化冠状动脉内斑块的一种技术,其适应证为LISOMOP(如图)。ELCA主要针对轻中度钙化,可以通过冲击波震碎钙化环,同时造成钙化周围组织松解,以利于器械通过。

6.jpg

7.jpg

Yin D et al. JACC Interv, 2015; 8: e137-9.

IVL采用半顺应性球囊,球囊的两端有两个标记点,术者可借此将球囊精确地定位到靶病变位置,IVL是治疗重度冠脉钙化的有效方法,具有较高的即刻再通率、较低的并发症发生率。

Disrupt CAD OCT亚组研究利用OCT检测确定IVL对严重钙化冠状动脉病变的有效性,采用OCT在3个预定的时间点获取钙化斑块图像。研究结果显示,IVL术后可以显著增加管腔面积、改善支架贴壁。

8.jpg

Ziad A, et al. JACC Img 2017;10:897-906

OCT特征决定何时启动斑块消蚀技术

Fujine 等报道,OCT影像下,钙化斑块厚度<0.54mm、钙化角度>221°对钙化环断裂的诊断价值为0.83,特异性=82%,敏感性=81%。也有报道OCT检测钙化斑块厚度0.24mm、钙化角度225°是最佳的 cut-off值,敏感度85.7%,特异性90.1%。Yuki Katagiri等研究表明,在10.77%病变中可以观察到钙化Fracture,其中85.7%出现在角度更大及薄层钙化斑块中(最大钙化角度>180°)。Fujino A等报道OCT为基础的钙积分指数(CVI)可以作为预测支架膨胀不全和贴壁不良的指标。CVI>4分,具有较高风险的支架膨胀不全。因此尽管目前尚缺乏何时旋磨启动的OCT标准,个人以为,CVI=4分以下的可以优先选择斑块修饰作用的的预处理技术,如NSE或切割球囊等,而CVI 4以上建议直接进行积极的斑块消减技术,比如旋磨等。

9.jpg

Fujino A et al. EuroIntervention. 2018;13:e2182-9

OCT识别某些造影无法鉴别的钙化病变

某些SVG桥血管病变看似像血栓性病变,经OCT检测确认是钙化结节突出管腔内,从而改变了治疗策略。

10.jpg

Ko Yamamoto,Cardiology, 2018, september: 1-4

11.png

Song L et al. EuroIntervention 2017 13: 294-302.

支架术后一年以上的支架内再狭窄(ISR),OCT评估钙化病变较1年内ISR更多见,往往表现为盘状钙化或钙化结节,因此可能需要切割球囊或ELCA预处理,方能获得良好效果。

OCT优化钙化病变支架植入

钙化病变预处理非常重要,但支架术后的优化也与预后密切相关。钙化病变支架膨胀不全的比例显著高于非钙化病变,利用OCT可以更精准的评估支架金属丝的膨胀、贴壁情况,从而降低反复再狭窄、支架血栓的风险。3D-OCT状态下的飞行模式,以及支架金属丝的自动识别功能,带来支架后评估的进一步直观化和精准化。

总而言之,对于钙化病变的治疗,如果是重度狭窄无法通过器械,建议主动采用斑块消减方法,比如旋磨、ELCA等方法,对于中度以上狭窄OCT可评估的情况下,建议积极OCT评价钙化病变的形态、深度、长度、弧度等,对钙化病变进行细致分类,并根据CVI决定不同的治疗策略以及对支架膨胀的预测。术后使用OCT对支架植入进行优化,尤其是3D-OCT功能的使用,都将带来钙化病变的治疗优化。

阅读数: 1728