【创新•灼见】罗建方&杨剑:瓣膜介入时代,内外科医生需融合才能共赢

经皮主动脉瓣置换术(TAVR)的临床应用,开启了心脏瓣膜病介入治疗的新时代,为传统手术风险禁忌或高危的患者带来新的希望。

TAVR开展过程中倡导多学科协作,同为心脏团队中的两种重要角色,有着不同学科背景的心内科医生和心外科医生对TAVR治疗理念以及其未来发展趋势有着哪些共识和不一样的见解呢?

严道医声网特别邀请广东省人民医院心血管内科罗建方教授和西京医院心血管外科杨剑教授,分别从心内科和心外科的角度,和大家畅谈TAVR技术开展和未来发展方向。

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罗建方教授&杨剑教授 对话心内科与心外科视角下的TAVR未来发展


理念的转变是疾病谱发展的需求

当很多心外科医生将TAVR的介入理念视为传统外科手术治疗的挑战,还在与心内科医生纠结TAVR好还是SAVR好,或者仅仅作为TAVR团队中的支持力量的时候,杨剑教授已经组建了TAVR团队在国内率先开展。

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对于这种“率先而为”的理念转变,杨剑教授认为“这是与时俱进,是整个学科的事情”。心外科在中国开展第一例体外循环心脏手术到现在只有60多年,但60年间很多手术的疾病谱在不断发生变化,风湿性心脏病越来越少,先心病在走下降趋势,瓣膜病逐年上升……此外,中国高血压人群庞大,导致大血管疾病、主动脉夹层逐年上升,专门做大血管、做瓣膜的医生会越来越多,而做先心的医生会更加集中。人口老龄化是一切的根源,是整个学科要面临的重大问题。

因此,理念的转变来源于疾病谱的重大变化,外加病人越来越多,病人要求越来越高,TAVR手术是真正把微创和危重结合到一起的典型组合,对外科医生提出了很高要求。所以,作为一个外科医生一定要与时俱进。

杨剑教授特别提到,心血管外科专业近年来在胡盛寿院士的带领下,不断探讨外科医生的学术重塑,以后的外科医生不能只是一个手术匠,而是微创技术、传统外科和科研学术这三驾马车的齐头并进,心外科医生更要与时俱进,左手可用手术刀,右手能够用导管。


外科“进军”介入的趋势是挑战也是机遇

TAVR技术研究和实践持续升温,越来越多心外科医生开始熟悉并掌握介入技术。

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身为心内科医生的罗建方教授认为,外科医生做介入毫无疑问是大趋势,因为现在很多外科手术的病人都可以用微创和介入方法来做,这肯定会触动到外科走介入这条路,所以介入培训是一个潮流也是一个趋向。

对于心内科来讲,这种趋势不能说是威胁,而是一个挑战和机遇,怎么融合、怎么朝着心脏团队和复合型人才的方向发展才是作为一个心内科医生要重视的事情。毕竟对于病人最好的治疗方式,就是多学科强强联合,在治疗过程中各自发挥所长,才能得到好的治疗结果。


内外合璧:融合才能多赢

TAVR作为一种新兴的技术,倡导多学科协作的心脏团队模式,内外联合共同去做更有利于整体行业的发展。杨剑教授和罗建方教授一致认为,当前是内外科融合的时代,不再是个人英雄主义时代,而是团队合作的时代。因为要面临的是疾病本身的复杂性,团队合作才能考虑到疾病的方方面面,真正降低并发症和死亡率,提高疗效。

在TAVR开展过程中,内科医生和外科医生是合作伙伴,因为各有所长,各有所侧重,外科医生具有解剖学优势,而且后续办法多,一旦出现并发症,尤其是越严重的并发症越要依靠于外科,比如说冠脉堵塞、主动脉根部破裂、外周血管并发症等都离不开外科,现在很多外科医生在转型做介入,但对导管导丝的操作一定要有学习曲线。内科医生的优势在于影像学和导管操作,并且从冠脉介入到先心病介入很多结构性心脏病都一直在做,对TAVR上手很容易。所以,内外科医生需要拿出诚意和勇气,良性竞争,共同发展。

内科医生和外科医生只是人为的传统划分法,随着时代的进步,以后更多的是心脏团队,这个团队不只包括内科医生和外科医生,还包括很多领域的医生。

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杨剑教授说:“在心脏团队中,没有谁主导谁的问题,是建立一种多赢的合作模式,因为我们共同的敌人是疾病,而不是彼此,大家共同合作,把疾病真正攻克,才是最终目标。”西京医院做第一例TAVR的情景,让杨剑教授印象深刻。不光是心内科和心外科两个科,整个手术参与的人涉及到10个学科以上,将近50个人的团队来保障第一台手术的成功。即使经过这么多磨炼,现在做一个TAVR手术也要将近20个人保驾,因为要把病人的利益放在第一位。另外最主要的一点是,手术一旦出现并发症,不同科室会站在不同角度去处理。术后放起搏器离不开内科,心包填塞、穿孔、主动脉根部破裂等必须要有外科保驾,两个科相互依存,围绕着大心脏这个领域各自分工不同。

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罗建方教授相较于传统的心内科医生,在多学科融合方面做了更多的探索和实践。CSI AP 2019期间他带领团队成功演示了世界首例经股动脉TAVR+TEVAR一站式手术。罗教授认为这例手术是心脏团队合作了十几年的一个写照。从最开始合作的主动脉一直磨合到主动脉瓣,整个一站式处理能力大大提高,是内外科几十年合作实践的一个见证。他强调,不管是内科还是外科,技术发展的最终目的是为了给患者带来更好的治疗,内外科共同发展共同合作,最后得益的是病人,因此作为一个心内科医生应该积极应对,积极跟外科多合作多融合,这才是正确的方向。

内科团队和外科团队,合作建立一种新的模式,病人越来越多,瓣膜越来越好,手术经验越来越丰富,处理病人的手术后效果,包括短期、长期效果就会越来越好,真正实现内外科医生和患者的“多赢”。


要有学习曲线 “简化”时机未到

TAVR在中国全面开展只有一年多的时间,还处于早期阶段。2018年全国一共做了1000多例手术,美国一年已经达到了十几万例,1/100的比例很不协调。但中国的人口占全世界1/5,所以未来TAVR在中国的潜力很大。另外,随着技术的进步,瓣膜的设计越来越好、早期干预、研究越做越深入,将来TAVR在全世界的比例还会上涨。

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对于未来心脏科医生的培养,罗教授提到,现阶段中国已经慢慢设立了很多机制去培训医生,内科医生和外科医生应该一起学习一起交流,共同进步共同发展。

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杨剑教授指出,任何一个中心一个医院要开展TAVR,首先从理念上要高度重视,TAVR手术不像其他手术请一个专家过来指导一下就行了,这是对病人极其不负责任的。其次,要注重团队建设。TAVR对团队要求很高,包括超声影像、麻醉、CT、影像学的评估、术前术后,甚至体外循环生命支持系统、术后监护方方面面涉及的学科很多。最后,要经过培训,任何一个东西都有学习曲线,TAVR在早期一定是有很长的学习曲线,尤其是一个新的中心要开展,必须经过很好的培训。

杨剑教授认为,现在讲“简化”有点过早,因为中国现在还是比较原始的状态。但是,简化绝对是TAVR的未来和方向,大中心可以早早简化,但小中心不要一上来就简化,一定要在高度重视团队建设、经过充分培训、虚心学习,一点一点进步的基础上,才能保障手术质量和成功率、有效性,不然一点点小小的失误都会导致灾难性的后果。

TAVR时代,越来越多的内外科医生主动参与到TAVR事业中来,但TAVR只是掀开了结构性心脏病大幕中的一角。随着全世界结构性心脏病的不断升温,以后二尖瓣的介入、三尖瓣的介入会越来越蓬勃发展,整个治疗理念和方式都会发生巨大改变。所以,内外科医生必须拿起导管这个武器,只有这样才是真正从病人的角度出发,真正长远对病人有利,用医生技术的升级换来对病人最大价值的体现。

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