时代召唤|OCT浪潮下,开启PCI精准治疗已刻不容缓

2019年5月6日,复旦大学附属中山医院迎来了上海OCT国际交流峰会。

葛均波院士作为峰会主席开启了对OCT未来发展的展望。会议特别邀请到来自日本的嘉宾Dr.Takashi Akasaka,钱菊英教授、王长谦教授、刘学波教授和赵仙先教授等众多国内专家共同出席交流。

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会议现场


院士谈现状:OCT应用任重道远

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葛均波院士发言

相较于日本20%使用OCT指导PCI,中国整体OCT使用率仅约1%左右,全国大多数地区OCT使用尚处于起步阶段。”葛均波院士在开场致辞中首先向我们呈现了目前OCT的发展现状:

据统计,美国和亚洲地区腔内成像指导PCI精准治疗的使用比例已经高达20%,其中亚洲地区日本遥遥领先,使用率高达100%,标志着日本已经全面步入PCI精准治疗的时代。

我国情况却不容乐观,整体OCT使用率大概1%,其中黑龙江、北京、吉林、陕西、江苏等地均有OCT使用量超过100例/年的中心。但整体而言,我国腔内成像指导PCI治疗的使用率还远远不足。

OCT作为近年来新兴的腔内成像技术,可以清晰呈现血管的结构与成分,并自动计算各种参数,其图像号称“活体病理切片”。研究显示,与造影指导相比,腔内影像学指导下的DES植入可以获得最大程度的支架膨胀以及降低地理丢失,从而降低不良事件发生;同时,相比造影和IVUS,OCT指导的PCI能够显著降低全因死亡率。最新的OCT-ANGIO融合技术(ACR)更是将精准PCI推向了一个新的高度

OCT/ACR通过对造影信息和OCT信息同步分析,可以精确定位病变部位,优化介入策略,同时减少辐射剂量和造影剂用量,在一次造影中收获所有的血管信息,减少OCT学习曲线和评估OCT位置所需的时间。

葛均波院士的一番言辞让在场的专家陷入了思考,也开启了对OCT广泛应用的殷殷期盼


圆桌观点:道阻且长,仍坚定前行

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圆桌访谈现场

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Dr.Takashi Akasaka教授照片

在以“我为什么使用OCT?使用OCT的体会”为主题的圆桌访谈中,曾参与国际知名临床试验ILUMIEN、OPTIMIZE、OCT STEMI、OPINION以及日本ABSORB研究,并仍在继续引领冠脉生理学(DIASTOLE研究)和腔内影像学(COCOA研究)试验发展的Dr.Takashi Akasaka教授,分享了他心中OCT的分量:

OCT的分辨率是IVUS的10倍,可以更为准确地评价斑块组成和特征,明确血栓成分。现如今,OCT在临床中的应用越来越广泛。在BRS植入随访、钙化病变及ACS等方面OCT具有不可代替的价值。此外,OCT/ACR技术的出现也使得PCI治疗更为精准,特别是在分叉病变,弥漫病变等方面。Dr. Akasaka所在的Wakayama医学中心OCT使用率达到80%,真正实现了“精准PCI治疗”的理念


优异表现:OCT指导BRS精准植入

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钱菊英教授精彩授课

钱菊英教授在讲课中首先指出:BRS缺乏金属支架结构,造影和IVUS都不能清晰看到支架小梁,OCT能够更为清楚地显示BRS的支架结构和厚度、贴壁和内皮化情况,在支架植入及术后随访方面均有重要价值

PSP原则(preparation-size appropriately-post dilation)的提出是为了使BRS支架植入获得更好的结局。正如Ziad Ali教授提出了“OCT优化PCI七步法”,对PCI术前、术中以及术后予以全程指导,钱菊英教授也延伸性地提出了OCT在指导BRS植入方面的“九步法”:

①术前确定斑块成分,精准选择合适病变;②确定参考节段,选择支架长度;③根据斑块性质及血管尺寸选择器械判断能否使用BRS;④预扩张;⑤BRS支架植入;⑥后扩张;⑦判断远端及近端支架膨胀情况;⑧定向优化;⑨识别贴壁不良、夹层及组织脱垂。

“通过使用OCT可以方便医生与病人家属沟通,节约时间,以免在造影下BRS不可见,造成不必要的纠纷。”钱菊英教授表示。


实战检验,OCT指导钙化病变精准治疗

俗话说,实践是检验真理的唯一标准,仅凭理论并不足以有信服力。

OCT具有非常高的分辨率,可清晰显示钙化病变的边界,并能穿透钙化层对钙化后的组织清晰显像。使用OCT对支架植入进行优化,将带来钙化病变的治疗优化。

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马剑英教授手术演示

在马剑英教授带来的三支病变合并重度钙化的高难度病例中通过造影看到LM末端90%狭窄,累及LAD开口,LAD中段90%狭窄。OCT显示,LM-LAD钙化程度不重,可见斑块破裂和血栓附着,LAD弥漫长重度钙化病变。

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葛均波院士、Dr.Takashi Akasaka现场就结果进行讨论

旋磨预处理后,现场专家就长病变选择支架数量和分叉病变策略展开了讨论。

最终,OCT测量LCX管腔面积尚可,遂决定选择单支架Crossover技术,在LM-LAD植入支架,LAD长病变植入一枚长支架,近端采用高压球囊后扩张,并复查OCT,明确支架扩张及贴壁情况。

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刘学波教授手术演示

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导管室内,Dr.Takashi Akasaka指导OCT操作

在Dr.Takashi Akasaka提供技术指导下,刘学波教授同样带来了一例OCT指导PCI钙化病变精准治疗的精彩病例,通过OCT的测量,刘学波教授选择了切割球囊积极预处理钙化病变,从而获得很好的手术效果。


实战检验,OCT指导BRS植入精准治疗

DES植入后虽然急性血栓发生风险逐渐降低,但异物相关问题(如聚合物残留及炎症反应等)及晚期支架血栓等并未得到根本解决。因此,完全生物可降解支架(BRS)成为PCI领域未来发展的方向,被誉为PCI领域的第四次革命。OCT作为冠脉腔内的“第三只眼睛”,可以在BRS支架植入过程中优化支架植入过程,以获得更好的手术即刻效果,从而降低远期不良事件的发生率;同时,OCT在BRS支架后的随访过程中也扮演了相当重要的角色。OCT可以清楚地显示BRS支架的贴壁、内膜覆盖和支架结构降解情况。

因此,在目前BRS尚没有大量真实世界使用经验的情况下,其早期应用强烈推荐在OCT指导下进行,确保植入安全,以进一步优化植入、规范操作。

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黄浙勇教授OCT随访BRS手术演示

在手术演示环节,黄浙勇教授带来了一例使用OCT随访BRS的病例,让我们在OCT的帮助下清楚地看到了BRS支架的内皮化及吸收情况,从而更好地指导了下一步的治疗策略。

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吴轶喆教授病例分享

复旦大学附属中山医院吴轶喆教授分享了一例XINSORB 支架植入5年后OCT随访结果依然良好的病例。该患者首次于2013年因亚急性下壁心肌梗死入院,冠脉造影可见RCA后三叉前重度狭窄,考虑患者当时年仅30岁,既往也没有高血压、糖尿病等冠心病危险因素,遂决定为患者植入了一枚3.0*18mm XINSORB支架,术后即刻效果满意。术后6个月时,该患者回到医院复查,复查造影可见RCA管腔通畅,OCT下可以看到支架贴壁良好,大部分支架表面被新生内膜覆盖。随后术后2年、3年和5年患者均回到医院复查,通过OCT这一腔内成像技术,可以看到支架内膜覆盖良好,支架结构一步步降解(未完全降解)。同时,在OCT下也测定了最小支架面积,MSA=3.20mm2,这一数值也是令人满意的。

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来晏教授病例分享

来自同济大学附属同济医院的来晏教授分享了一例极晚期BRS支架失败的病例。该患者2年前在外院于LAD近端植入BRS一枚,此次入院造影支架结构几乎不可见,LAD近端模糊影,IVUS下管周BRS支架结构不连续,管腔不规则。为了明确BRS支架失败原因,术者进行了OCT回撤成像。OCT下可见BRS膨胀不全,支架边缘斑块破裂以及部分支架脱垂入管腔,最终为患者再次植入了一枚DES支架。


实战检验,OCT指导ACS精准治疗

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范例教授病例分享

上海交通大学医学院附属第九人民医院范例教授带来了一例通过OCT认识急性心梗后冠脉病变情况的精彩病例。该患者因急性下壁心梗入院,复查造影血流恢复至TIMI 3级。为了进一步明确病变情况,术者对RCA中远段进行了OCT回撤成像,通过OCT我们可以看到RCA中远段斑块及血栓负荷重,罪犯病变近端可见大量TCFA斑块,中段可见夹层,MLA=1.89mm2,考虑患者本人意愿暂未植入支架。

10天后复查冠脉造影血流良好,复查OCT却有了一些新的发现:RCA血栓负荷较前明显减轻,内膜光滑,同时最狭窄处近端可见斑块破裂征象,MLA下降至1.49mm2,同时可见斑块愈合征象。通过前两次OCT图像的对比,我们可以知道最狭窄处并非血管最不稳定处,该患者ACS的病因可能还是斑块破裂继发血栓形成,而后续的斑块愈合过程加重了管腔狭窄程度。最终,与患者进一步协商后为患者植入了支架,即刻造影及OCT结果良好。


面对不同的病变类型,OCT提供了可以“看见”的证据,让临床专家制定PCI策略有了最为直接的依据。

本次OCT国际交流峰会,有幸邀请到各位专家进行精彩授课、手术演示、病例讨论,共同探讨OCT的未来发展,也让我们看到了OCT在BRS支架植入/复查,钙化病变以及ACS中的优异表现。医者们相聚交流的时间虽短,但带给我们的共鸣却是如此深远,而每一次的尝试、探讨、累积,都是推动我们技术进步的指引。

相信,OCT将带领我们“看见”精准,”看见“更多未知!

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