2019年5月17日，CIC2019长安国际心血管病论坛在古城西安如期开幕。作为我国西部地区最有影响力的大型心血管病综合性会议之一，此次会议邀请国内外著名的心血管病专家莅临讲学，对心血管领域热点问题进行深入讨论和经验交流。会议期间，来自西安交通大学第一附属医院的郭宁教授在IVUS专家共识巡讲专场上为我们深入解读了欧洲腔内影像及中国IVUS专家共识。

▲ 郭宁教授带来专题讲座

2018年由欧洲心血管介入学会（EAPCI）组织撰写的首部腔内影像学临床应用专家共识在《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）在线发布，同年我国也发布了《血管内超声（IVUS）在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识（2018）》，二者均从不同角度阐述了三个共同的问题：为何要使用腔内影像学检查？何时使用腔内影像学检查？如何使用腔内影像学检查？

IVUS的临床应用已经超过30年，较为成熟的IVUS技术从1990年代开始应用于临床，早期的IVUS相关研究多为探索性、发现性的研究，而后逐渐转为IVUS如何更好地指导介入治疗、改善患者临床结局。目前在日本等发达国家，IVUS渗透率较高，可达80%，但在我国仅为5%，且大多集中于大型医院，分布较为局限。

IVUS中国专家共识纳入了迄今为止最有影响的临床研究，结合了国内IVUS专家的临床经验及使用体会，旨在提高IVUS的运用和解读水平，规范临床IVUS的应用。欧洲的腔内影像学专家共识是第一个评估腔内影像学指导PCI的文件，结合了众多腔内影像学相关重要临床研究，帮助确认腔内影像学获益的病人及病变类型。

为何要使用IVUS？

血管造影提供的是动脉腔的二维图像，不能全面准确的评估动脉粥样硬化，对于左主干、开口或分叉病变等存在解剖局限性，针对偏心型斑块、弥漫型斑块等病变的判断也可能存在偏差，而IVUS则能克服这些困难，对血管的情况做出准确判断。

目前关于IVUS改善患者临床预后的相关研究已经较为丰富。最新的ADAPT-DES是目前为止最大的前瞻性、非随机多中心的评估IVUS指导支架植入的大型研究。该研究纳入了来自美国11家临床中心的8582名受试者，其中IVUS指导组3362例，单纯造影组5221例，随访2年发现主要不良心脏事件发生率降低28%，心梗事件减少35%，支架内血栓事件减少60%。

来自我国的随机对照研究Ultimate研究纳入了1448例中国患者，随机分为IVUS指导组和单纯造影指导组，结果显示两组主要临床终点1年靶病变失败发生率分别为2.9%和5.4%，二者存在显著的统计学差异。

此外还有数个荟萃分析也同样值得关注。一项纳入了8项DES随机对照试验的荟萃分析显示IVUS指导DES植入可将MACE风险降低36%（RR 0.64, 95% CI 0.51-0.80），TVR风险降低40%（RR 0.60, 95% CI 0.43-0.83）。

欧洲腔内影像专家共识指出，IVUS的临床应用已经近30年，不断出现的大量观察性研究、RCT研究以及荟萃分析都显示，IVUS能够改善手术过程，提高PCI临床结果。

何时使用IVUS？

两部指南在这一问题上是一致的，即在病变越为复杂的情况下，IVUS的获益越大，包括长病变及CTO、左主干病变、ACS患者以及造影剂急性肾损伤的高危患者。并且我国的专家共识更为详细地介绍了各类病变的特点以及IVUS的操作细节。

欧洲支架共识推荐PCI过程中使用腔内影像的情形包括三部分：一是用于评估冠脉病变，包括造影显示不清、左主干狭窄、复杂分叉病变以及ACS的疑似犯罪病变；二是用于PCI术中的指导和优化；三是确认支架治疗失败机理，包括支架内再狭窄以及支架内血栓。

IVUS可帮助理解斑块形态，做好血管预处理，例如软斑块（脂质）、纤维性斑块和钙化性斑块就需要采用不同的预处理策略。

此外，IVUS可帮助选择合适的支架尺寸，在这一方面欧洲专家共识介绍得更为详细及实用。支架膨胀不全是预测早期支架内血栓和再狭窄的强力预测因子，选择合适的支架尺寸及后扩是非常重要的。IVUS指导支架尺寸主要依据以下方面：最小参考管腔尺寸（保守）、平均参考管腔尺寸、最大参考管腔尺寸、最小参考中膜尺寸、最小管腔直径处中膜对中膜尺寸（激进）。

欧洲专家共识指出支架置入后的优化目标为：对于非左主干病变，最小支架内面积（MSA）>5.5mm2，MSA/平均参考管腔面积>80%。支架落脚点的选择为避免斑块负荷>50%和富含脂质的组织。

总的来说，IVUS的临床价值在于能够测量病变特征、确定斑块和血管形态、帮助临床决策、优化支架植入。同时，IVUS对于复杂病变类型指导价值较高，可用于支架内再狭窄和血栓形成的病因鉴别与评估，有助于减少对比剂的使用，改善患者的短期及长期临床结局。