作者：北京安贞医院 席子惟 刘巍

针对ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）的患者，通过即刻的介入治疗使血管再通能够给患者带来更大的获益，但是是否一定要植入支架呢？

此次的EuroPCR2019上，来自荷兰阿姆斯特丹的Nicola S. Vos教授公布的一项STEMI患者中对比药物涂层球囊扩张术和药物洗脱支架植入术的最新研究REVELATION的结果令人眼前一亮，充分肯定了STEMI患者中药物球囊的治疗效果。研究同步发表于JACC cardiovascular intervention 杂志。

STEMI是否必须植入支架？

根据最新的欧洲临床指南，STEMI患者推荐在发病后12小时内进行即刻PCI，其获益明确大于溶栓等其他治疗方案。但是究竟是应该选择植入支架还是球囊扩张却尚存在一定的争议，有研究显示植入支架相较于球囊扩张可降低术后再次血运重建的风险，但是植入支架却并不能够降低心肌梗死及心源性猝死的发生率，且植入支架后还需面临支架内血栓以及血管舒缩功能受损等诸多问题，尤其是在STEMI患者中支架贴壁不全及组织覆盖延迟等事件的风险显著升高。

近年来多个研究显示药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）在支架内再狭窄病变以及小血管病变中表现优异，而实际上从病理生理机制的角度出发药物涂层球囊也适用于多数导致STEMI发生的冠状动脉斑块病变。但是目前STEMI患者中应用药物涂层球囊的相关研究数据并不多见。

REVELATION研究：STEMI中紫杉醇药物球囊表现优异

REVELATION是一项单中心随机对照研究，其旨在比较STEMI患者中紫杉醇涂层的DCB (Pantera Lux;与目前临床中应用的DES (Orsiro;Biotronik或Xience;Abbott)的治疗效果。

研究共计纳入了120名受试者，平均年龄为57岁，随机分为DCB组和DES组。纳入标准为罪犯血管无严重钙化病变，且预扩张后残余狭窄小于50%；其中70%以上的患者为单血管病变，所有患者均在预扩张后再进行随机分组；观察终点为随访9个月的血流储备分数（FFR）。

DCB组有18%的患者最终仍旧植入了支架，最常见的原因在于冠脉病变属于C型或C型以上以及出现了冠状动脉夹层。

研究结果显示，术后9个月时，DCB组的平均FFR为0.92，DES组的平均FFR为0.91，达到了非劣效性的终点 (P = 0.27)；此外晚期管腔丢失、参考血管直径、9个月时最小管腔直径方面两组间均无统计学差异。在心脏功能方面，DCB组9个月时LVEF平均值为57.1%，DES组为58.4% (P = 0.38)。

研究人员表示，药球扩张的要点在于最大限度地增加球囊与血管壁接触面积。并且该研究中术者对所有可见血栓进行血栓抽吸，并对DCB组的所有患者进行预扩张。尽管既往研究显示常规血栓抽吸并不能降低死亡率，研究者认为在DCB的治疗策略中，我们需要尽可能优化病变，尽可能地清除血栓，并且进行相对保守的预扩张以降低夹层和支架植入的风险。该研究中药物球囊的平均扩张时间为64秒，这一扩张时间可使得高亲脂性紫杉醇均匀而快速地分布到血管壁，以维持其抑制增生的效果。

STEMI中介入无植入安全可行

这一研究的结果充分肯定了STEMI患者中药物球囊的治疗效果，为其有效性提供了有力的依据。

“介入无植入”是目前冠状动脉介入治疗中备受关注的治疗理念，尤其是对于年轻患者来说，需要更加谨慎地决定是否植入永久性的血管植入物；植入支架还同时带来了支架内再狭窄和支架内血栓形成的风险；使用无永久植入物的药物球囊可以让我们选择在未来冠状动脉更加稳定的情况下放置支架，甚至避免使用支架，让患者和术者都有了更多的选择的余地，也为那些高出血风险、无法耐受支架术后长期抗血小板治疗的患者提供了另一种安全可行的治疗策略。

但研究者同时也强调，药物球囊的策略并不适用于所有患者，仅仅是无严重钙化、无潜在巨大斑块的大血管中才能保证其治疗的有效性，我们需要注意选择合适的患者以及合适的病变。

参与既往通过OCT证实斑块侵蚀所致ACS的患者无需植入支架的EROSION研究的Thomas Lüscher博士认为该研究中若能应用腔内影像学将会很有帮助，因为斑块侵蚀可占急性心肌梗死的五分之一左右。

该研究为STEMI患者的PCI治疗提供了一种新的思路，研究者将继续进行为期5年的长期随访，并且更大规模的随机对照试验也在后续的计划当中，期待未来的结果以及更多的研究能够为药物球囊的有效性提供进一步的支持。