兵法论道|韩雅玲:攻克CTO,你要懂点《孙子兵法》

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“兵法论道”2019CTO病例大赛正在全国如火如荼地开展,受到了全国CTO术者的广泛关注。截至目前,沈阳站、杭州站相继圆满召开。

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2019.05.09 兵法论道于沈阳

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2019.05.11 兵法论道于杭州

用“兵法”来研究CTO介入治疗,不仅仅是来自10多年前韩雅玲院士的一个倡议,更来自于她多年与CTO病变“作战”深刻的亲身体会。

作为一名军医,她对“兵法”具有天生的兴趣,早在25年前学习CTO病变介入治疗时,就开始研读传统“兵法圣经”——《孙子兵法》,并将其中所贯穿的哲学理念、辨证思谋、用兵之道以及制胜艺术,用于攻克CTO这座PCI领域最后的“堡垒”。

她表示:用介入技术开通CTO病变犹如攻克坚如磐石的堡垒,攻克CTO的专家需要集所有介入治疗战略和战术之大成,达到智慧与技术融会贯通的最高境界,《孙子兵法》中充满的博大精深的逻辑辩证思想和系统严密的军事哲学理论曾给过自己莫大的帮助。

对于如何运用《孙子兵法》13篇来指导CTO病变介入治疗,韩雅玲院士曾经亲自捉笔写过这样一份心得体会,并以“后记”的形式发表于10年前人民卫生出版社出版的《攻克CTO——慢性完全闭塞冠状动脉病变介入治疗》一书上。

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时至今日,CTO介入新技术和新器械已远非该书出版时可比,但这篇文章提出的治疗原则与理念仍然具有闪光的价值,深深值得参考。这篇文章中贯穿始终的“患者利益第一”的思想,为我们从事CTO介入治疗的医生树立了榜样。

现在,值此在《攻克CTO》”第一版已出版10年、第二版即将出版、“兵法论道”大赛高潮迭起之际,我们再次仔细读读韩院士这篇独家“秘典”,对攻坚CTO病变介入治疗,尤其是对初学者来说,会带来很多的启示和指导。

以下是这篇文章中有关《孙子兵法》与CTO病变介入治疗的部分内容摘要以及即将出版的第二版草稿:


01

《始计》篇:“夫未战而庙算胜者,得算多也;夫战而庙算不胜者,得算少也。多算胜少算,而况于无算乎。”“实而备之,强而避之。”

注 释

1、出兵前比较敌我条件,估算战事胜负的可能,并制定作战计划。准备好了再打,切勿马虎侥幸,谋策多能取胜,少则不能。

2、敌力充实需防备,敌军强大须避开。

体 会(韩雅玲院士)

1、CTO病变介入治疗前应进行充分术前准备,包括患者准备、术者及手术团队的准备和器械准备;细心阅片,预测成功率,根据病变特点制定首选和备选的介入治疗策略,选择合适的手术时机,切勿仓促开台。

2、如遇不利的形态特征(近端呈齐头、闭塞时间久、有分支发出、无残端等),预示“敌军”强大,从正向“强攻”不易成功,要做好“正向”和“逆向”进攻两种准备;如果“正向”技术失败,可利用CTO病变远端纤维帽较软的特点,借助同侧、对侧发出的侧支或桥血管作为侧支通道,从逆向发起进攻或正、逆协同“进攻”(正逆向及时转换这一概念在现今HyBrid策略也得到了体现),熟练术者正逆向的及时转换取胜的成功率可达80%以上!


02

《作战》篇:“凡用兵之法,驰车千驷,革车千乘,带甲十万......然后十万之师举矣。”

注 释

指战略确立后的战场动员。兴兵作战需要的物质准备有轻车千辆、重车千辆、全副武装的士兵10万。按此标准准备之后,10万大军方可出发上战场。

体 会(韩雅玲院士)

确定对某一CTO病例行介入治疗后,器械齐备是开台手术的必备前提。要对所在导管室进行器械盘点,有7-8F外径、各种强支撑力型号和短指引导管吗?有头端不同硬度的缠绕型、亲水涂层或锥形尖端的导丝以及300cm长度和延长导丝吗?有各种型号和长度的微导管吗?有Corsair或Tornus吗?有各种小剖面OTW及快速交换型号的球囊导管吗?有旋磨设备吗?有各种型号的覆膜支架吗?有抓捕器吗?有各种型号的药物洗脱支架吗?如果没有,不要轻易出兵,尤其不要轻易干预难度大的病变。


03

《谋攻》篇:“不战而屈人之兵,善之善者也。故上兵伐谋......善用兵者,屈人之兵而非战也。”“知胜有五:知可以战与不可以战胜者,识众寡之用者胜,上下同欲者胜,以虞代不虞者胜,将能而君不御者胜......故曰,知彼知己者,百战不殆;不知彼而知己,一胜一负;不知彼不知己,每战必殆。”

注 释

1、不通过交战就能降敌是最高明的。以智谋攻城,即不专用武力,采用各种手段胜敌,乃是上上策。

2、预见胜利必备的五个方面:准确判定仗能不能打;精确根据敌我双方兵力采取对策;全军同心协力;准备工作充分;主将精于军事而君主又不加干预。因此,了解敌人又了解自己,百战都不会失败;不了解敌人、只了解自己,仅有一半获胜机会;不了解敌人、不了解自己则必败。

体 会(韩雅玲院士)

1、以最小的代价获取最大的成功是明智之举。对病变形态复杂而供血意义小的CTO病变不必采取介入治疗,对存在这类病变的患者,强化二级预防措施以防止其他冠状动脉病变发生和进展的重要性胜于“攻城”。其次,对某些形态看似“复杂”、供血意义又较大的CTO病变可暂不干预,若干时日后部分病变内的血栓可能自溶,此时术者可根据靶血管影像的“蛛丝马迹”轻易取胜。另外,可利用部分病变段内可能存在微孔道的病理特征,对某些病变采用“四两拨千斤”的策略,选择头端尖且较软的超滑导丝“钻、滑”过病变,由此减少使用硬导丝及其导致穿孔并发症的概率,这就是“软导丝对付硬病变”的辩证关系

2、CTO病变介入治疗取胜的五个必备条件:

准确判定是否为干预的适应证;

制定如何介入的策略;

手术团队决心一致和配合默契;

在准备工作中器械和手术时间都要留有充分的余地;

患者相当于我们的“君主”,取得患者及其亲属的配合非常重要。

CTO病变的难度大小相同对于不同术者来说是不能一概而论的。了解病变难度相当于“知彼”,了解术者自身综合实力和技术特长相当于“知己”。对病变难度了解得越深刻,对自身实力评估得越客观,成功的几率就越大。术前对病变难度的低估很易招致失败的结局。但是,CTO病变介入治疗过程中的许多“陷阱”很难在术前被预测,优秀的术者还应善于在手术过程中持续不断地了解病变和随时调整自身打法,做到知彼知己贯穿始终。


04

《军形》篇:“胜兵先胜而后求战,败兵先战而后求胜。善用兵者,修道而保法,故能为胜败之政。”

注 释

1、打胜仗的军队总是在具备了必胜的战斗力和战争的物质准备后才交战;而打败仗的军队总是先交战,在战争过程中侥幸取胜。

2、善于用兵者,潜心研究制胜之道,坚持制胜的法则,故能主宰胜败。

体 会(韩雅玲院士)

1、对每一例CTO患者实施介入治疗前,不打无准备之仗,不打无把握之仗。

2、要想攻克CTO病变,必须苦练基本技术的“内功”,注重学习和积累,对失败病例复盘深入研究,逐步掌握高级技术的硬功夫。


05

《兵势》篇:“凡战者,以正合,以奇胜。故善出奇者,无穷如天地,不竭如江海。”“纷纷纭纭,斗乱而不可乱也。”

注 释

1、作战大都是以正兵作正面交战,而用奇兵出奇制胜。善用奇兵的人,其战法的变化就像天地运行一样无穷尽,像江河一样不枯竭。正与奇的组合变化永无穷尽。

2、旌旗纷纷,人马纭纭,在双方混战的纷乱状态下指挥战斗要能够泰然自若。

体 会(韩雅玲院士)

1、要善于联合应用和巧妙组合各种CTO介入治疗的技术,以求成功。例如,在通过闭塞史较久的长段、迂曲CTO病变时,可运用“序贯导丝”技术(先用锥形缠绕型导丝穿刺CTO病变近端纤维帽,后联合应用亲水导丝穿越迂曲CTO病变段)。正向技术失败或预计难以成功时,可改行或首选逆向技术,对CTO病变实施“前后夹击”。运用逆向技术当逆向导丝难以通过病变时,可送正向导丝与逆向导丝重叠或环抱状态后正向推送球囊完成Reverse-Cart操作,使得逆向导丝能够通过病变进入到正向指引导管内完成体外化(在逆向与前向血管通路间建立了“导丝轨道”),可通过此导丝前向通过球囊和支架。

2、在术中遇到各种复杂情况和并发症时,能够指挥若定,头脑清晰地理出处理头绪。


06

《虚实》篇:“攻而必取胜者,攻其所不守也。”“夫兵形象水,水之行,避高而趋下,兵之行,避实而击虚;水因地而制流,兵因敌而制胜。故兵无常势,水无常形。能因敌变化而取胜者,谓之神。”

注 释

1、攻击敌人的薄弱环节,才能制胜。

2、水因地势高低决定流向,用兵要依敌军形势变化而随时调整制胜对策,便不会陷入困境。

体 会(韩雅玲院士)

1、多支CTO病变选择治疗策略时,应首先干预解剖形态最简单、成功可能性最大而供血意义又重要的靶血管,干预这样的病变术中费时和对比剂用量少,对心功能影响小,被“攻破”后对缺血和心功能的改善作用又很显著。尝试前向导丝发现病变较硬、难以通过时可改成逆向,因为CTO病变远端纤维帽往往较软,较易被击破。

2、复杂CTO病变介入治疗过程中,要根据病变硬度、解剖特点、手边各种器械作用发挥的情况及手术进展随时调整策略,手术开始后对术前原来策略的修改是很正常的。


07

《军争》篇:“以迂为直,以患为利。”“不知山林、险阻、沮泽之形者,不能行军;不用乡导者,不能得地利。”“以治待乱,以静待哗,此治心者也。以近待远,以逸待劳,以饱待饥,此治力者也。”

注 释

1、把迂回的路变成直路,把不利变成有利。

2、不知道地形的分布就不能行军;不用向导就不能利用有利的地形。

3、以严整应对敌之乱,以镇静应对敌之躁,便是掌握军心的方法。保持充足的体力是提高军力的方法。

体 会(韩雅玲院士)

1、对近端迂曲的CTO病变实施介入治疗时,可利用微导管、球囊及伴行导丝等将靶血管拉直,利用指引导管的深插使支撑力进一步加强,这些措施都可以增加器械在迂曲血管中的推送力。CTO病变前发出的分支本来是不利于成功的因素,但将此分支作为“锚定”血管后可提高指引导管稳定性,化不利为有利。

2、应熟悉靶血管的走行和每一个病变特征,平行导丝、互参照导丝及逆向导丝技术等都相当于对复杂CTO病变作战中的“向导”,而血管内超声则是最好的“向导”,要善于利用之。

3、战胜CTO病变需要术者和手术团队具有超强的意志力和体能,首先要战胜自己心理上的轻敌和浮躁,时刻使自己保持沉稳的心态、深刻的洞察力、应对困难的勇气和良好的体力。


08

《九变》篇:“军有所不击,城有所不攻。”“将通于九变之利者,知用兵矣。”“智者之虑,必杂于利害,杂于利而务可信也;杂于害而患可解也。”

注 释

1、有的敌军不宜攻,有的城池不应占。

2、将帅若能通晓九种机变的利用(“圮地”、“衢地”、“绝地”、“围地”、“死地”......),就懂得如何作战。

3、利害兼顾,趋利避害。

体 会(韩雅玲院士)

1、CTO病变介入治疗的实践中应当贯彻“有所为有所不为”的原则:

不是所有的CTO病变都应当实施介入治疗,

不是所有的术者都能胜任CTO病变介入治疗,

从患者状态的角度也不是所有的时机都适合接受CTO病变介入治疗。

2、“十八般武艺”样样精通并能灵活自如地运用,才能称得上CTO病变介入治疗的行家里手。欲达“会通”之境界,需要不断付出汗水、心血和时间。

3、善于思辨,全面考虑利弊得失。例如,头端坚硬的锥形导丝大大提高了CTO病变的开通率,但也可能增高穿孔并发症发生率;这种导丝如果运用得法可大大缩短手术时间,但掌握该导丝的使用却需要较长的培训周期。


09

《行军》篇:“凡此四军之利,黄帝之所以胜四帝也。”

注 释

孙子在本篇述及了四种不同地形(通过山地、横渡江河、盐碱沼泽、平原作战)下正确判断敌情和处置军队的原则,这是黄帝能够战胜其他四帝的原因。

体 会(韩雅玲院士)

强调病变的个体化治疗原则,要针对不同病变的解剖特征选择不同治疗策略,每种治疗策略中要备选几种方案,根据“两利相权取其重,两弊相权取其轻”的原则,在几种方案中列出首选和备选。实施首选方案应发挥到极致、尝试足够的时间。如仍不奏效,应该当机立断改用备选方案。要善于深谋远虑,从初露端倪的现象看到即将暴露的本质,对术中出现的各种情况迅速做出正确的预见和判定。


10

《地形》篇:“夫地形者,兵之助也。料敌制胜,计险隘远近,上将之道也。”“进不求名,退不避罪,唯民是保。”

注 释

1、地形是用兵作战的辅助条件。判断敌情,制定取胜方略,考察地形的远近、险易,是主将须履行的职责。

2、进攻敌人不图虚名,撤退防守不避罪名,只求对人民的保护。

体 会(韩雅玲院士)

1、CTO病变的解剖形态好比作战时的地形,根据对解剖形态的透彻掌握并利用所有有利的形态特征,在此基础上制定CTO病变“进攻”方略,是介入治疗取得成功首当其冲的重要前提。高质量的冠脉造影可以绘制出清晰的“作战地图”,介入手术开始后实施的对侧造影和超选造影可以绘制出局部战场的实时高清图,宜应学会充分利用。

2、“唯民是保”体现了开通CTO病变的医师最高的道德水准:在决定CTO病变是否实施介入治疗时,不能为了显示个人技术而干预非适应证的病变;介入治疗难以成功时,不能为了追求个人高成功率而勉强苛求继续手术,甚至导致患者发生本来可以避免的并发症。切记,从患者的利益出发,宁可接受失败,不可产生严重并发症(failure is better than complications)。失败还有下次再介入成功的可能,况且对某些患者实施择期CABG和药物治疗也是不错的选择;而严重并发症则可能给患者带来灾难。


11

《九地》篇:“合于利而动,不合于利而止。”“并敌一向,千里杀敌,是谓巧能成事。”

注 释

1、对我方有利就打,对我方不利就停止行动。

2、集中兵力攻敌一部,千里奔袭,斩杀敌将,通过巧用兵法达到克敌制胜的目的。

体 会(韩雅玲院士)

1、CTO病变介入治疗过程中遇到困难时如何把握继续手术及停止手术的时机非常重要。“最后的胜利存在于再坚持一下的努力之中”是至理名言,“最后一次尝试”常常确能取得成功。但是,出现对患者或术者可能不利的下述征象时提示应当停止手术:

对比剂超过300ml却毫无器械通过的迹象;

手术时间超过3小时、X射线剂量超过3戈瑞(Gy),同时患者难以继续耐受、术者亦感疲劳;

已按手术预案尝试所有方法、使用手边所有器械仍无成功迹象;

已出现较严重的夹层等并发症。

出现这些情况后不如暂且收兵,养精蓄锐,再择良机。

2、对多支病变合并CTO病变或多支CTO病变时,通常应当本着“分而治之”的原则实施择期手术。根据“集中优势兵力打歼灭战”的原则,首先干预解剖简单的病变,待患者全身状态和术者的精力体力处于最好状态时干预最复杂的CTO病变。对CABG高危或禁忌患者,在CTO病变合并其他血管的非闭塞病变时,如果后者供血重要且存在不稳定斑块的征象(如左主干或优势型右冠脉口部存在溃疡性或偏心性斑块、自发性或器械导致的夹层),应首先干预其他血管的不稳定斑块使其稳定,其后集中力量开通CTO病变血管。在多支CTO病变血管不能达到完全性血运重建时,要善于擒住最要害的问题,力克供血量最重要的CTO病变。


12

《火攻》篇:“行火必有因,因必素具。发火有时,起火有日。”“夫战胜攻取,而不修其功者,凶命曰‘费留’。故曰......非利不动,非得不用。”

注 释

1、实施火攻须具备原因和条件,火攻器材须随时准备,放火须选好时机。

2、打了胜仗,取得了城池,而不能巩固战果会很危险,称之为“费留”。因此,对我方无好处不要行动,无取胜把握不要用兵。

体 会(韩雅玲院士)

1、CTO病变介入治疗中有时应用常规器械不能成功,需要Knuckle、Carlino、Stingray系统、准分子激光、高频旋磨术等特殊手段,可将应用后者比喻为“火攻”。但是,应特别强调这些特殊手段使用的适应证、时机把握、器械准备及技术培训。

2、开通CTO病变的最重要目的是为了使存活的“冬眠心肌”复苏,因此不存在存活心肌时不要“开战”;多支CTO病变不存在有利于成功的解剖特征时不要轻易“开战”。


13

《用间》篇:“明君贤将所以动而胜人,成功出于众者,先知也。”

注 释

孙子在此篇详述了同时重用五种间谍(因间、内间、反间、死间、生间)作为获取敌军信息的来源。明君和贤将之所以一出兵就能战胜敌人,功业超越众人,就在于能预先完全掌握了敌情。

体 会(韩雅玲院士)

CTO病变介入治疗领域发展速度之快是令人震惊的,但《孙子兵法》的精髓依旧会在《攻克CTO》第二版中充分体现。高手之能在开通复杂病变的过程中处变不惊,指挥若定,游刃有余,是因为对相关信息提前预知,了如指掌。信息主要源自五个方面:患者信息(病史、全身状态、既往血运重建、术前准备以及治疗愿望和经济承受能力等社会因素),病变信息(病变特征、既往干预情况),器械信息(CTO专用器械和常规药品备货情况、血管造影机影像清晰度以及旋磨和IVUS仪器状态),术者信息(体能、心理状态和技术经验)和团队信息(配合完成手术的能力和技术经验)。其中,最难并且最重要的是术者技术经验的信息,需要借助各种渠道(文字、语言、专著、会议、参访、现场演示、网络、甚至友人之间的交谈等)不断谋求信息的积累和容量的扩大,需要lifelong learning!


最后,祝愿有志“攻城”的“战友”们在“唯民是保”的神圣使命激励下,通“九变”之利,晓“知胜”之略,知“四军”之益,精“料敌”之谋,勤“修道而保法”且“上下同欲”,若干年后我们必将变得无坚不摧,逐渐攻破CTO堡垒的第二道、第三道城门.......直至完全攻克这座顽固的堡垒。

韩雅玲

第一版2009年11月26日,沈阳

第二版改写于2019年5月26日,沈阳

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