2019年6月13～16日，东北心血管病论坛（NCF2019）在沈阳成功召开，其中会议最后一天特设《CTO病变的正向介入技术》专场，各路CTO-PCI专家在论坛中就CTO病变的正向开通技巧与策略进行了充分的交流沟通。

论坛主席、北部战区总医院荆全民教授在总结本次论坛的内容安排时强调，CTO病变的介入治疗策略主要分三种：正向介入策略、逆向介入策略、Hybird综合策略。其中，正向介入是CTO-PCI操作的基础和前提；正逆结合时，正向介入更是逆向介入的完善和补充。因此，要想做好CTO-PCI，就要先把正向介入这一关打通，才能做到省时省力高效。

随后，荆全民教授为我们介绍了Knuckle技术在正向导丝开通CTO病变中的创新应用。荆全民教授指出，常见的正向导丝技术包括如下传统的东方技术：单导丝通过和升级技术、多导丝的平行导丝技术、IVUS指导的正向导丝技术和逆向导丝指引的正向导丝穿刺技术，以及在西方国家较为常用的正向ADR技术。正向ADR技术的要点在于导丝需在闭塞开口进入，导丝需走行在血管结构内（内膜下或斑块内），这一步中的关键操作之一就是导丝的Knuckle技术，以及Stingray球囊的跟进和定向穿刺。

▲荆全民教授精彩汇报

能否可以将西方盛行的ADR中的Knuckle寻找血管结构技术与传统的正向导丝技术相融合？

导丝Knuckle推动后一般走行在血管结构内，类似Crossboss原理，那么Knuckle是否可以直接走行在血管真腔斑块内？

以及Knuckle启动点若在真腔内是否可以顺利寻找到真腔？

荆全民教授通过4例具体的病例对以上问题进行了回答：

病例  1  

前降支的CTO病变在1月前正向尝试开通失败，逆向只有心尖部的迂曲通道，间隔支不清晰，考虑逆向手术难度较大。此次手术首先尝试正向，正向导丝再次进入假腔，升级导丝失败，而后尝试平行导丝同样进入假腔。于是决定尝试利用闭塞开口真腔直接启动Knuckle。

在超声确认这个闭塞段开口为正确开口后，Corsair抵近闭塞开口，XT头部做成两个小弯，逐步、耐心地做小弯进行Knuckle，反复推送后。导丝Knuckle前进，发现局部斑块较硬，造影可见Knuckle环走行正确。

Knuckle导丝再推进受阻，跟进Corsair，交换UB3寻找真腔，成功进入远端血管结构内。这样，在真腔启动的Knuckle导丝协助找到了正确的血管结构，再通过传统的正向平行导丝技术成功进入真腔

技术要点总结：导丝Knuckle直接在闭塞前正常段真腔启动；Knuckle改变了原来前向导丝的假腔走行，重新寻找到血管结构；Knuckle技术纠正了原来导丝的假腔段，为再次启动前向导丝技术和平行导丝技术创造条件。

病例  2  

前降支及右冠双支血管闭塞的复杂病例，且无理想的侧支，只能依靠正向操作。前降支正向导丝失败，很快进入假腔；遂试行右冠脉CTO，右冠正向导丝也在微导管支持下进入假腔。于是回撤Corsair到闭塞内起始约1mm，利用XT塑形小弯后再次启动Knuckle。

需要注意的是，Knuckle导丝推进和一般前向导丝的操作一样，需要多体位确认Knuckle走行的方向，Knuckle时会进入小分支，通过导丝旋转或者微导管跟进调整Knuckle方向，不要盲目快速推送。本例中多体位确认Knuckle的方向性均理想，确认走在血管结构内。随后跟进微导管，交换UB3技术，正向导丝技术开通RCA CTO成功。

技术要点总结：Knuckle技术启动于闭塞近段1mm；Corsair微导管支持和调控非常重要；Knuckle技术需要多体位造影确认在血管结构内；Knuckle有赖于闭塞开口的软导丝的真腔进入，这样才能保证Knuckle导丝靠近血管真腔。

病例  3  

双支CTO，RCA一周前前向开通失败，前降支单支开放血管，存在间隔支逆向，若采用逆向策略，单支血管内逆向操作风险过高。此次首先尝试正向及平行导丝再次失败，确认无法启动逆向。于是将微导管退回到闭塞开口近段，XT导丝启动Knuckle，并确认Knuckle环的走行。小弯的XT Knuckle走行正确，靠近闭塞段。随后跟进微导管，Gaia 2导丝进行前向操作穿刺成功。

在进行Knuckle导丝操作时，一定要明确这个技术的局限性，这个技术只是一种正向导丝的辅助手段，需要正向的ADR技术为基础，也就是说，在操作Knuckle导丝时，要有ADR穿刺的准备。

需要首先建立ADR的操作观：

Knuckle导丝经常走行在内膜下；

Knuckle导丝需要做好进行ADR穿刺的准备；

Knuckle只是对正向导丝技术的一定辅助。

病例  4  

LAD的CTO病变，逆向条件较差，正向导丝和平行导丝均在假腔，但方向正确。微导管退回闭塞段起始1mm，启动Knuckle。多体位确认Knuckle走行在血管结构内，在闭塞末端，跟进微导管，重新做正向导丝。后确认导丝走行在假腔，但在血管结构内，启动ADR，Stingray球囊到达穿刺点，造影确认穿刺方向。而后应用Conquest pro12穿刺成功，结果满意。

总的来说，正向导丝失败后，适当启动Knuckle会帮助重新寻找真腔血管，Knuckle的启动最好在闭塞开口前或开口内1-2mm。与西方不同的是，建议首选XTR 软导丝而不是首选Pilot200，保证起始部位就在真腔或是在靠近真腔的血管结构内；Knuckle导丝应该向欧美医生学习，选择Filder XT，尖端做小弯塑形，缓慢小心推导丝；Knuckle导丝应该终止与闭塞末端前5mm，然后跟进微导管，进行真腔寻找穿刺。中西方技术各有优缺点，我们需要在实践中进行技术融合，形成一种可重复的新技术，从而提高自己对CTO 病变的重新认识。