军民一家亲|融合发展 取长补短:CTO之道,行而不疲

1.jpg

2019年7月17日,由北部战区总医院&中国医科大学附属盛京医院联合主办的“军民一家亲”CTO手术联播活动在沈阳如期举行。


“军民一家亲”作为“战友CTO介入创新协作组”(英文简称CTO IN ARMS)系列活动之一,它的诞生基于“‘战友’不仅仅是指军人,也包含军人的朋友”这一宗旨,采用军地医院之间的CTO手术联播活动,通过线上与线下结合的方式推广CTO-PCI技术,加强军地医院心血管介入技术的融合发展,取长补短。

2.jpg

本次活动由CTO IN ARMS主任委员韩雅玲院士担任主席,执行主任委员、北部战区总医院荆全民教授、中国医科大学附属盛京医院庞文跃教授担任执行主席。

北部战区总医院刘海伟、马颖艳、关绍义教授,中国医科大学附属盛京医院牛铁生、孙兆青、曹乾教授等分别参与主持。两家医院分别派出“精兵强将”,各位CTO介入术者进行手术演示,各位主持专家深入讨论。


我们更关注技术如何落地?中青年医师如何成长?

3.jpg

韩雅玲院士致辞

韩雅玲院士亲临现场,率先开场致辞,她表示:我国的CTO病例数量随着PCI技术的推广和普及在迅速增长中,但是受限于手术技术难度较大,手术的成功率远低于其他手术,成为冠脉介入治疗领域的堡垒。因此,“战友CTO介入创新协作组”应势而生。至此,兵法论道CTO病例大赛、战友e日行等一系列CTO介入治疗培训技术学术活动成功开展。本次“军民一家亲”活动,旨在为广大中青年介入医师搭建良好的学术交流平台,通过手术演示的形式,提升中青年医师的临床实践水平,让技术落地的同时,更多的CTO患者能够受益

4.jpg

北部战区总医院主持专家

荆全民教授表示,感谢各位专家学者对于“战友CTO介入创新协作组”系列活动的支持,此次由部队医院与地方医院共同承办的“军民一家亲”CTO手术联播活动,希望通过手术演示的形式,以临床病例为基础,为大家提供一个互相交流学习CTO病变的介入治疗技术的机会。荆全民教授也表示,欢迎在线观看活动的观众们随时提出问题,促进交流提高。

5.jpg

中国医科大学附属盛京医院主持专家

庞文跃教授在致辞中指出,非常荣幸能有机会与北部战区总医院联办本次的活动。韩雅玲院士团队是国内率先开展CTO介入治疗的团队之一,并积极主办参与了各类相关的专业学术活动,为国内外有志于CTO病变的中青年医师提供了良好的学习平台,此次非常荣幸能够承办“军民一家亲”CTO手术联播活动,与北部战区总医院同台献技。盛京医院去年PCI例数达4300余例,CTO病例约占6%。此次希望能够通过手术转播的形式,切磋技艺,共同探讨CTO手术技术难点,让观看活动的中青年医师都能有所收获。


从策略到技术,越挑战、越可能

6.jpg

王效增教授手术演示

第一个病例是来自北部战区总医院的王效增教授赵昕教授演示的一例右冠支架内的CTO病变。这是一例公认的高难度手术,手术过程十分复杂、曲折。

该例患者10余年前曾因下壁心肌梗死于右冠及前降支植入支架2枚,半月前因胸痛于外院再次行冠脉造影,提示RCA近段CTO病变,RCA尝试介入治疗失败。本次入院后造影提示,LAD中段支架内80%狭窄,LCX近段80%狭窄,OM支100%闭塞,右冠原支架内100%闭塞。J-CTO评分4分,SYNTAX评分29.9分。此前已经针对LAD和OM支成功行PCI治疗。仔细分析造影结果可见左侧冠脉至右冠的2-3级的侧枝循环血管。但是右冠远段至支架远段的情况尚不清楚。王效增教授认为右冠近段为平头CTO,考虑支架近段闭塞迂曲,计划先尝试正向,但正向难度不小;逆向侧支循环条件较好,可将逆向策略作为后备。

7.jpg

荆全民教授手术指导

8.jpg

荆全民教授手术指导

在正向操作过程中,包括Fielder-XTA、GAIA 1st、GAIA 3rd等多种导丝经过多次尝试,经多体位造影证实未能顺利通过病变后决定采取逆向策略。随后通过逆向策略,经过多处迂曲并更换导丝,采取Knuckle技术,克服重重困难,导丝顺利通过病变后,逐步跟进球囊。闭塞近端为致密纤维病变合并迂曲,不同尺寸的球囊均难以通过,病变的预处理就遇到的较大的难题,不过克服了重重困难之后,顺利开通病变并植入2枚支架。

手术过程中涉及了多个CTO病变介入治疗的难点问题,手术难度和复杂程度均令人印象深刻,术者和在场的嘉宾针对手术的技巧与决策问题一同交流各自的见解与看法,荆全民教授也在观察室内全程指导并提出建议。

9.jpg

赵昕教授手术演示

赵昕教授还另外带来了一例RCA CTO病例,造影显示右冠齐头闭塞,近端纤维帽为钝性头端。间隔支多处发出侧支循环至右冠,但是有效侧支循环不明,病变近段合并有冠脉钙化,外院尝试正向开通失败,决定首选逆向开通为主配合正向的左右开弓策略。

10.jpg

刘兴利教授手术演示

来自中国医科大学附属盛京医院的刘兴利教演示了一例35岁NSTEMI青年男性的右冠CTO病变的手术过程,入院前在当地医院已针对NSTEMI的罪犯病变LCX行介入治疗。当地造影提示RCA为慢性完全闭塞,闭塞段存在较多细小侧支使CTO入口显示不清。LAD通过间隔支向RCA远端发出侧支循环。推测闭塞段约1.5-2cm左右,本次造影发现,LCX血流改善后向RCA发出侧支循环,由于竞争血流关系,间隔支侧支循环显示不清。。刘兴利教授拟采取先通过Fielder-XTR导丝进行正向尝试,但是导丝进入5mm后受阻,对此病例,在场有专家认为正向有一定的开通可能性,应当升级导丝尽力尝试正向策略,如正向失败可尝试逆向策略。

Fielder-XTR导丝前行受阻后,刘兴利教授升级导丝至Fielder-XTA,导丝通过阻滞点后摆动幅度较大,但是可以反复进入锐缘支内,跟进微导管后,向相反的方向探索导丝,走行比较自然,成功进入闭塞段远端真腔。经过球囊扩张后植入支架,开通血管,顺利结束手术。总耗时1.5小时。

11.jpg

杨智勇教授手术演示

中国医科大学附属盛京医院的杨智勇教授成功开通一例LCX的CTO病变,院外造影提示LCX发出OM支后完全闭塞,可见右冠向LCX远段提供侧支循环,院外已对LAD及对角支行介入治疗。本次造影发现LCX正向存在孔道,考虑与其心功能改善有关。依据已有的微孔道,仔细操控导丝通过CTO病变,手术过程顺利,成功植入一枚支架,开通闭塞病变。

12.jpg

孙兆青教授手术演示

本次活动除了以上几位专家进行了精彩的网络转播手术演示,孙兆青教授、刘海伟教授和徐凯教授也进行了手术演示,由于时间原因未能进行网络转播。


学术交流:套路提供思路、应变决定成败

在“惊险”不断的手术演示过程中,荆全民教授、孙兆青教授、徐凯教授、刘海伟教授、刘兴利教授为我们带来了精彩丰富的学术讲座和病例分享。

荆全民:正向导丝进入假腔时的knuckle技术应用

13.jpg

荆全民教授精彩讲座

“Knuckle技术在临床上很有实用性”,这是荆全民教授在手术演示观摩过程中提及的一句话。在讲课中,荆教授结合病例也系统全面地为我们讲述了Knuckle技术的临床应用。

常见的正向导丝技术包括传统的东方技术(单导丝通过和升级技术、多导丝的平行导丝技术、IVUS指导的正向导丝技术、逆向导丝指引的正向导丝穿刺技术)和西方技术(ADR技术)两方面。ADR技术的要点在于导丝需在闭塞开口进入;导丝需走行在血管结构内(内膜下或斑块内),这一步中的关键操作之一就是导丝的Knuckle技术;以及Stingray球囊的跟进和定向穿刺。那么是否可以将西方盛行的ADR中的Knuckle寻找血管结构技术与传统的正向导丝技术相融合呢?导丝Knuckle推动后一般走行在血管结构内,类似Crossboss原理,那么Knuckle是否可以直接走行在血管真腔斑块内?以及Knuckle启动点若在真腔内是否可以顺利寻找到真腔?荆全民教授结合了多例临床病例对上述问题进行了分析与解答。


孙兆青:钝头或合并分支CTO开通策略解析

14.jpg

孙兆青教授精彩讲课

目前的CTO PCI常规流程包括双侧造影,观察近段纤维帽、远端血流质量,以及寻找可用的侧支血管等,进一步决定采用正向还是逆向开通策略。钝头或合并分支CTO病变常用的技术包括IVUS指导技术、平行导丝技术、正向内膜下重回真腔技术(ADR)、以及逆向导丝技术。孙兆青教授针对以上几种技术结合临床病例以及其自身手术经验进行了详细讲解。


徐凯:右冠RCA一例

15.jpg

徐凯教授手术演示病例复盘

北部战区总医院的徐凯教授完成的是一例较为常见的RCA CTO病变,冠脉CT提示右冠远段完全闭塞,造影可见前降支至右冠的侧支循环。术者使用GAIA 1st导丝顺利通过病变后则使用球囊进行了后续的介入治疗。专家们在交流时指出,对侧造影是判断CTO病变中导丝位置的标准流程,是最为客观、可靠的证据,但是最终的判断还是要结合术者的经验、手感等多方面的问题。


刘海伟:逆向开通CTO的最后一道门槛

16.jpg

刘海伟教授精彩讲课

“逆向开通技术是正向开通技术的有力保证”,刘海伟教授表示。在讲课中,他详细介绍了逆向开通CTO过程中建立正逆向通路联系的策略。逆向操作中有诸多难点为题,包括何时选择逆向策略,如何选择逆向通道,以及逆向微导管、导丝如何通过通道,导丝的体外化以及如何评估病变完成血运重建。刘海伟教授就逆向导丝如何进入正向指引导管、正向导丝如何进入病变中的逆向微导管以及正向导丝如何寻径通过病变进入真腔这三个问题展开介绍。刘海伟教授同时还演示了一例正向开通成功对角支CTO病变的手术过程。


刘兴利:CTO开通24小时后的剧烈胸痛病例一例

17.jpg

刘兴利教授病例分享

顺利完成手术演示的刘兴利教授,在会上也分享了一例临床中少见的一波三折的CTO开通24小时后的剧烈胸痛的病例,患者入院前反复心前区闷痛5月余,加重3天,入院后顺利进行冠脉造影和PCI,分别针对前降支的重度狭窄和右冠的CTO病变进行了介入治疗,手术过程中发现右冠平行导丝走行稍有异常,但仍成功进行了介入治疗。术后约24小时,患者无明显诱因突发剧烈胸痛伴大汗,血压明显减低,心电图检查和急诊造影未见明显异常。但患者胸痛持续不缓解,予以间羟胺升压,胸部CT提示心包右侧冠脉走行区域出现血肿,压迫右心,心包内少量积血。继续升压、补液、镇痛治疗后患者症状好转,但患者出血无尿,肌酐显著升高(术后5天逐渐下降),血小板进行性下降(术后10余天逐渐恢复正常),转氨酶短期内升高。术后1月余门诊随访心超提示心包积液(中量)。术后2月时增强CT提示大量心包积液,但患者无明显症状。那么大量心包积液来自何处?是否需要进一步处理?为何CTO中R-CART的常规操作会出现严重并发症?肝肾功能和血小板的变化又是如何解释呢?在场的多位专家都针对这一病例产生了浓厚兴趣并表达了自己的看法。

在活动的尾声,荆全民教授、庞文跃教授再次对参加此次的"军民一家亲” CTO手术联播活动的术者及嘉宾表示感谢,表示希望此次活动能为观众们们带来启发。本次活动为中青年介入医师搭建了良好的学习交流平台,提供了一个切磋技艺、开拓思路的绝佳机会。军民一家,融合取长补短,相信将进一步帮助普及与提高我国的CTO介入治疗技术。

阅读数: 712