中南大学湘雅二医院TAVR团队——经典病例分享(二)

中南大学湘雅二医院TAVR团队于2016年底率先完成中南地区首例经导管主动脉瓣膜置换术(TAVR),此后在周胜华主任,方臻飞主任、唐建军主任带领下,团队发展迅速,短时间内掌握TAVR技术,成为国内为数不多能够独立完成TAVR的团队之一。迄今为止,中南大学湘雅二TAVR团队总共完成逾60例TAVR,其中团队独立完成40余例,在TAVR技术上积累了丰富的经验。

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中南大学湘雅二医院团队


经典病例 2 

病例特点:

二叶瓣极重度钙化,左室较小术中输送轨道稳定性预期较差,瓣膜结构可能加大跨瓣操作的难度,横位心。


病 史 资 料

患者资料:

男性、57岁,反复胸闷3年,晕厥3次,患者3年前无明显诱因出现快走或爬楼梯时胸骨下后段闷涨、压迫感,休息数分钟后可缓解,2年前慢走时突发晕厥倒地,意识丧失,持续约半分钟后自然清醒。20天前受凉后出现发热,伴畏寒、寒战、全身酸痛、头痛,晕厥2次,持续数十秒清醒,就诊于外院诊断为:“1.主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 2.肺部感染”,予以对症治疗后效果不佳,遂转入我院我科。


病例诊断:

1.瓣膜性心脏病 主动脉瓣重度狭窄并关闭不全 心脏扩大 心功能III级 

2.酒精性肝硬化 失代偿期 食管胃底静脉曲张套扎术后 脾功能亢进 三系减少 脾栓塞

3.术后 脾梗死 腹腔积液 

4.肺部感染 

5.脾静脉血栓形成

6.双下肢动脉粥样硬化

7.双肺小结节

8.双肾结石。


实验室检查:

TNTsh:18.95pg/ml;NT-proBNP:464.9pg/ml;WBC:1.33*109/L;RBC:2.83*109/L;HGB:80g/L;Plt:24*109/L;N:0.84*109/L;L:0.34*109/L;HCT:26.1%;TP:60g/L;ALB:32.4g/L;TBIL:32.6umol/L;CKMB:40.4u/L;Cr:77.8umol/L;ESR:16mm/h;PT:17.4sec;INR:1.46;FDP:13.78ug/ml;


辅助检查:

心脏彩超:LA44mm,LV41mm,RA32mm,RV31mm,AO37mm,PA23mm,IVsd15mm,LVPWd14mm,EF58%;主动脉瓣流速:5.0m/s,最大压差99mmHg,平均压差54mmHg,舒张期流速2.1m/s;1.主动脉瓣狭窄(重度)并关闭不全(轻度);2.左房增大;3.室间隔及左室后壁增厚;4.升主动脉增宽;5.二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣反流(轻度);6.左室舒张功能进退。


胸片:

双肺渗出灶,左侧少量胸腔积液。


颈部血管彩超:

双侧颈动脉及椎动脉未见明显异常。


全主动脉CTA评估:

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升主(Ascending Aorta)

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这两个都是心室大小(Ventricle),不同截面

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钙化分布情况(Calcification)

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工作角度

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股动脉入路情况


手术风险评估:

STS:2.352%;EUROscore:1.58%;因患者肝硬化失代偿期,血小板极低,外科手术无法完成,遂行TAVR手术。


手术过程:

术中采用比伐卢定取代肝素抗凝治疗。选取右侧股动脉为主路,穿刺左侧股动脉指引右侧行微穿刺,植入18F血管鞘。穿刺右侧颈内静脉植入右心室心尖临时起搏器。完成主动脉根部测压90/56mmHg,行主动脉根部造影。使用6F AL1导管带直头导丝成功跨瓣。交换猪尾导管测左室压力199/2mmHg。交换超硬导丝入左室,沿导丝送入CVB20*45mm球囊跨主动脉瓣,右室超速起搏180bmp,球囊扩展主动脉瓣并行主动脉根部造影评估球扩效果及冠脉风险。沿加硬导丝送入VENUS A 23瓣膜及输送系统成功跨瓣,以左侧股动脉猪尾导管送至主动脉窦底部做标记,右室超速起搏120bmp,精准定位并释放瓣膜,期间反复猪尾造影确定瓣膜位置,撤出输送系统。复测主动脉根部压力116/65mmHg,左室心尖:129/1mmHg,主动脉根部造影左右冠显影清晰。在造影下缓慢退出股动脉长鞘,缝合并加压包扎双侧股动脉,术闭。


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主动脉根部猪尾造影

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主动脉瓣特殊解剖结构增加跨瓣难度

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跨瓣成功交换猪尾导丝

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导丝轨道稳定性差

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利用猪尾调整导丝位置增加支撑力和轨道稳定性

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球囊预扩系统稳定性不如预期

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利用猪尾再次调整导丝位置增加输送系统稳定性

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找到比较理想的导丝附着位置

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再次球囊扩张系统稳定性提高

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输送系统主动脉根部猪尾造影定位

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释放

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最终瓣膜形态


专家点评:

该患者症状严重,存在较多合并症,经临床评估为外科禁忌。因较为年轻导致STS及EUROscore较低。如不干预,患者将在较短时间内死亡。遂采用TAVR手术解除AS。

  该病变重度钙化,Type1型2叶瓣,右无融合,存在明显钙化脊预计会挤压瓣膜。瓣环平面最大径23.9mm,考虑到瓣上结构,瓣膜不易打开,预计需要选择小一号瓣膜,首选L23瓣,备L23。

  患者肝功能差,血小板明显降低,凝血功能基本完好。结合既往文献报道,比伐卢定与肝素在TAVR术中抗凝效果没有明显差异,且能更好的预防心肌梗死。比伐卢定直接抑制凝血酶不影响血小板,而肝素存在血小板减少症的风险,此例患者术中抗凝首选比伐卢定。

  术后抗凝方面由于患者血小板持续性降低,双抗治疗存在明确的出血风险,仅采用β受体阻滞剂控制心室率,改善患者心功能。但缺乏相关循证学证据,需要进一步观察。

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