中南大学湘雅二医院TAVR团队——经典病例分享（二）

2019-08-04 22:49

中南大学湘雅二医院TAVR团队于2016年底率先完成中南地区首例经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR），此后在周胜华主任，方臻飞主任、唐建军主任带领下，团队发展迅速，短时间内掌握TAVR技术，成为国内为数不多能够独立完成TAVR的团队之一。迄今为止，中南大学湘雅二TAVR团队总共完成逾60例TAVR，其中团队独立完成40余例，在TAVR技术上积累了丰富的经验。

中南大学湘雅二医院团队

经典病例 2

病例特点：

二叶瓣极重度钙化，左室较小术中输送轨道稳定性预期较差，瓣膜结构可能加大跨瓣操作的难度，横位心。

病史资料

患者资料：

男性、57岁，反复胸闷3年，晕厥3次，患者3年前无明显诱因出现快走或爬楼梯时胸骨下后段闷涨、压迫感，休息数分钟后可缓解，2年前慢走时突发晕厥倒地，意识丧失，持续约半分钟后自然清醒。20天前受凉后出现发热，伴畏寒、寒战、全身酸痛、头痛，晕厥2次，持续数十秒清醒，就诊于外院诊断为：“1.主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 2.肺部感染”，予以对症治疗后效果不佳，遂转入我院我科。

病例诊断：

1.瓣膜性心脏病主动脉瓣重度狭窄并关闭不全心脏扩大心功能III级

2.酒精性肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张套扎术后脾功能亢进三系减少脾栓塞

3.术后脾梗死腹腔积液

4.肺部感染

5.脾静脉血栓形成

6.双下肢动脉粥样硬化

7.双肺小结节

8.双肾结石。

实验室检查：

TNTsh:18.95pg/ml；NT-proBNP:464.9pg/ml；WBC:1.33*109/L；RBC:2.83*109/L；HGB:80g/L；Plt:24*109/L；N:0.84*109/L；L:0.34*109/L；HCT:26.1%；TP:60g/L；ALB:32.4g/L；TBIL:32.6umol/L；CKMB:40.4u/L；Cr:77.8umol/L；ESR:16mm/h；PT:17.4sec；INR:1.46；FDP:13.78ug/ml；

辅助检查：

心脏彩超：LA44mm，LV41mm，RA32mm，RV31mm，AO37mm，PA23mm，IVsd15mm，LVPWd14mm，EF58%；主动脉瓣流速：5.0m/s，最大压差99mmHg，平均压差54mmHg，舒张期流速2.1m/s；1.主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻度）；2.左房增大；3.室间隔及左室后壁增厚；4.升主动脉增宽；5.二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣反流（轻度）；6.左室舒张功能进退。

胸片：

双肺渗出灶，左侧少量胸腔积液。

颈部血管彩超：

双侧颈动脉及椎动脉未见明显异常。

全主动脉CTA评估：

升主（Ascending Aorta）

这两个都是心室大小（Ventricle），不同截面

钙化分布情况（Calcification）

工作角度

股动脉入路情况

手术风险评估：

STS：2.352%；EUROscore：1.58%；因患者肝硬化失代偿期，血小板极低，外科手术无法完成，遂行TAVR手术。

手术过程：

术中采用比伐卢定取代肝素抗凝治疗。选取右侧股动脉为主路，穿刺左侧股动脉指引右侧行微穿刺，植入18F血管鞘。穿刺右侧颈内静脉植入右心室心尖临时起搏器。完成主动脉根部测压90/56mmHg，行主动脉根部造影。使用6F AL1导管带直头导丝成功跨瓣。交换猪尾导管测左室压力199/2mmHg。交换超硬导丝入左室，沿导丝送入CVB20*45mm球囊跨主动脉瓣，右室超速起搏180bmp，球囊扩展主动脉瓣并行主动脉根部造影评估球扩效果及冠脉风险。沿加硬导丝送入VENUS A 23瓣膜及输送系统成功跨瓣，以左侧股动脉猪尾导管送至主动脉窦底部做标记，右室超速起搏120bmp，精准定位并释放瓣膜，期间反复猪尾造影确定瓣膜位置，撤出输送系统。复测主动脉根部压力116/65mmHg，左室心尖：129/1mmHg，主动脉根部造影左右冠显影清晰。在造影下缓慢退出股动脉长鞘，缝合并加压包扎双侧股动脉，术闭。