状动脉慢性闭塞病变（CTO），因为血管闭塞的时间相对较长，血管走向不明，解剖结构不清，所以，开通这类血管越发地显得困难重重。尽管如此 ，遵循慢性闭塞病变中国俱乐部（CTOCC）CTO-PCI专家共识，术前认真读图，制定周详的血管开通策略，综合运用各种技术手段（前向、逆向、IVUS和ADR等），有经验的术者开通这类血管的成功率仍然可能会超过90%。本篇为入门篇，以一例双支CTO病变为例，旨在通过比较冠脉CTA和冠脉造影两种影像资料的不同，来凸显冠状动脉CTA检查的优势。同时，意在提醒大家，开通CTO病变前，不要忘了最最基础的冠状动脉CT检查……

CTOCC CTO-PCI流程图，首行凸显CCTA地位

一、冠状动脉造影

右冠几乎齐根闭塞

右向左无侧枝循环

LM分叉处相对正常

回旋支发出侧枝逆向供应右冠

右冠闭塞出口处有分支血管发出

LAD发出第一对角支后即慢性闭塞

闭塞入口显示不清

闭塞出口处血管相对比较“健康”

LAD闭塞段小于20mm

LM分叉相对正常

未见提供LAD的逆向侧枝

推测LAD存在前向微孔道

二、双侧冠状动脉造影（1周后）

LCX提供侧枝逆向供应右冠

侧枝血管粗，弯曲小而少

RCA几乎齐根闭塞，非锥形残端

闭塞入口处有分支发出

闭塞出口处发出分支血管

CTO闭塞段长度小于20mm

三、冠状动脉造影的局限性

冠脉造影资料固然提供了相对比较详尽的闭塞血管的信息，但是，仍有不足：

闭塞段血管是否存在钙化 ，是在近段、中段，还是在末段钙化？是内膜钙化，中膜还是外膜钙化？

闭塞段血管的走向，是直线还是曲线？

闭塞段内是否有分支血管发出？

那么，冠状动脉CTA是否可以给CTO病变带来些额外信息呢？

四、冠状动脉CT（CCTA）

关于LAD

LAD CTA特点：

1、LAD发出第二对角支后即慢性闭塞；

2、闭塞入口不太清楚；

3、闭塞近段存在内膜钙化；

4、闭塞段血管的走行相对较直；

5、闭塞出口相对“健康”；

有了上述信息，再结合冠脉造影资料，开通LAD CTO就有了方案：

1、前向开通；

2、IVUS实时指导寻找闭塞入口；

3、XT系列导丝引导；

4、遇上阻力，升级Gaia或CP系列；

5、平行导丝技术；

6、ADR；

7、IVUS评估和优化支架植入。

IVUS实时指导寻找LAD入口

开通后的LAD

关于LCX

LCX CTA特点：

1、LCX血管相对比较“健康”；

2、LCX近中段发出比较粗大的侧枝逆向供应右冠左室后支，侧枝血管仅轻度扭曲；

3、LM前分叉相对“健康”。

有了上述信息，结合冠脉造影资料，逆向开通RCA就有了一根条件相对比较好的侧枝血管。

关于RCA

RCA CTA特点

1、入口清楚；

2、闭塞段长度小于20cm；

3、闭塞段血管无明显扭曲；

4、闭塞段内有两处明显的钙化斑块；

5、闭塞出口处血管相对比较“健康”；

6、侧枝血管汇入左室后支；

7、后三叉处的血管相对比较“健康”。

有了上述信息，再结合冠脉造影资料，开通RCA就有了比较清晰的思路：

1、逆向导丝抵达闭塞出口，Fielder系列引导，迅速交换CP或Gaia3导丝逆向进攻；

2、灵活使用Knucle技术；

3、前向CP或Gaia3导丝正向准备；

4、正逆向导丝交汇/无限接近；

5、Re-Cart，Kissing Wire，AGT；

6、IVUS评估和优化支架植入。

逆向途径开通RCA

五、冠状动脉CT检查的优势

相较于冠状动脉造影，冠状动脉CT（CCTA）具有自身的优势：

1、无创检查，患者依从性较好；

2、了解闭塞入口的情况：有无残端，有无重要的分支发出；

3、了解血管闭塞段有无钙化斑块，是内膜下，还是其它；

4、了解血管闭塞段走行是否扭曲；

5、了解血管闭塞段有无重要分支发出；

6、了解血管闭塞段的长度；

7、了解闭塞出口处（landing zone）血管的“健康”情况；

8、了解血管闭塞出口处有无重要分支发出。

基于上述信息，CCTA可以丰富血管闭塞段的信息，结合冠状动脉造影，可以为术者提供更为完整的血管信息，从而帮助术者制定更为合理的血管开通策略。

六、哪些情况更需要CCTA评估

几乎所有的CTO病变都需要CCTA评估。但是，下列情况更需要CCTA检查：

1、入口不明的CTO病变；

2、无锥形残端的CTO病变；

3、之前操作失败过的CTO病变；

4、齐口闭塞的CTO病变：RCA齐口闭塞，LAD齐口闭塞；

5、血管闭塞段走向不明的CTO，尤见于RCA近段闭塞的长段CTO病变；

6、闭塞段血管长度超过20mm以上的CTO。病变越长，越需要CCTA评估。

核心提示

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