CTCC2019 | 从过去到未来,对话TAVR的中国方案和适应证变迁

自古以来,儒道文化是中国文化的脊梁。安徽作为老庄故里,千百年来一直传承着尊儒重道,医者仁心的优秀传统。本着“不忘初心、砥砺前行”的精神,第一届“儒道心学”国际心血管病学会议(CTCC 2019)注重人文与医学相结合,多角度全方位探讨心血管病领域的进展。

CTCC 2019召开期间,在8月24日下午同期举办的CTCC直播室——结构性心脏病直播专场活动上,复旦大学附属中山医院潘文志教授、蚌埠医学院第一附属医院张恒教授、中国科技大学附属第一医院赵智伟教授从过去到未来,为我们回顾了经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR)的中国方案和适应证的变迁史。

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活动现场


TAVR适应证范围不断拓展

TAVR是治疗严重主动脉狭窄的新选择。2002年TAVR技术在国外诞生,面对日益增长的发病率、老龄患者增多、外科手术风险大等一系列问题,我国从2010年开展首例TAVR手术至今,已积累了数百例临床经验。如今,TAVR技术日趋成熟,为心血管疾病介入治疗领域带来的创新和突破令世界瞩目。

8月16日,美国食品和药品监督管理局(FDA)扩大了TAVR的适应证,TAVR可用于外科手术低危的严重主动脉瓣狭窄患者,低危即死亡风险较低或手术相关的主要并发症风险较低。至此,TAVR推开了治疗主动脉瓣狭窄的每一扇门,其适应证已经覆盖了整个风险范围,包括不适合手术的患者、高危和中危患者以及低危患者。

对于这一举措,潘文志教授表示,TAVR技术的发展跟很多传统的技术不太一样,TAVR的适应证是从外科中不能开刀的病人开始,然后再向高危、中危、低危病人发展至今。实际上,在临床实践中,中高危病人比例只有百分之二三十,低危的占百分之七八十。FDA批准TAVR可以应用于低危,这对TAVR技术的发展是很大的触动和鼓励,未来TAVR技术会成为更普及的一种技术。


TAVR技术发展前景广阔

随着循证医学的不断发展以及技术的不断进步,越来越多的国内医疗中心成功开展了TAVR手术。作为此届CTCC会议的东道主,安徽于2016年3月份在蚌埠医学院第一附属医院就率先开展了全省首例TAVR治疗,目前该技术已在安徽省内多家医院开展。

回忆起当时对该患者适应证的选择以及术后的随访情况,张恒教授指出,该患者是位75岁的女性,曾经有过肺叶切除病史,在心脏外科就诊后因年龄较大且肺功能不佳,评估不适宜做外科手术。在王洪巨院长的支持领导下,我们决定作为临床研究开展TAVR手术,术后该患者恢复状况良好。在近三年的随访中我们发现,患者的生活质量得到了很大的提升。

“我们虽然做的TAVR手术只有十几例,但就目前这些资料来看,TAVR手术相对来说创伤小、成功率高,特别是对于高危病人来说,已经是主动脉瓣狭窄者的首选治疗手段。很多临床研究也已经证明了TAVR对于中低危病人同样适用,而且也是安全的。” 张恒教授对TAVR技术充满信心。

“随着医疗技术和设备器械的不断创新,尤其是这两年国产人工瓣膜的飞速发展,加上我国人口基数大,TAVR这项新技术必然有个很辉煌的未来。”赵智伟教授补充道。


内外科融合 建立多学科心脏团队

尽管TAVR的适应证逐渐放宽,但作为一种新兴技术,TAVR在中国的推广应用尚面临很大挑战。

赵智伟教授认为,TAVR的推广及运用需心内科、心外科、影像科、麻醉科等多学科的协同配合,其中最核心的是心外科和心内科的共同协作。“我们应该从病人的角度出发,选择创伤最小、风险最低的方式解决病人的病痛,不应该有心内科和心外科之分。我建议未来应开展TAVR技术的MDT模式,邀请心内科、心外科,以及介入科等相关科室,多学科会诊提高诊疗质量,实现医生、科室和医院的共同提高。此外,TAVR的开展还需要国家政策、医院领导以及相关科室的支持努力。”

一项技术的推广需要临床经验的积累,将病例集中到比较大的中心去,保持整个团队运行的流畅性,才能保证技术的安全性和有效性。复旦大学附属中山医院葛均波院士所带领的结构性心脏病团队,在开创、探索和积累TAVR中国经验方面做出了杰出的贡献,这离不开葛均波院士对国际前沿技术的积极引进。“一开始我们会邀请一些国外专家过来临床指导,也会去参加相关技术培训,以学生的心态向他们学习,慢慢的积累病例积累经验,在学习的基础上摸索创新。”潘文志教授表示,TAVR技术比较复杂,需要团队合作。此外,TAVR不仅仅是一个新技术,还是一个复杂的需多个团队合作的技术,其危险性很高,所以更加需要规范的技术培训。

“TAVR技术的落地推广不是某一个人的事情,需要大家一起共同协作。”张恒教授认为,一项新技术的开展,领导是关键。安徽省是一个农业大省,农业人口多,平均家庭收入较低。在王洪巨院长的努力下,蚌埠地区将TAVR纳入了医保范畴,解决了对病人来说很关键的费用问题。其次是适应证,我个人认为MDT模式能够提前及时的发现一些隐患,万一在术中出现问题也可以及时采取相应的补救措施,把困难留给自己,把安全留给病人。第三是并发症问题,应该在手术策略、 器械设计上不断改进,降低术后并发症。

TAVR虽在我国起步较晚,但近十年来发展迅速,虽面临着种种困难,但挑战与机遇始终是并存的,相信在广大专家同仁的共同努力下,TAVR必将迎来新的突破和发展,使更多的主动脉瓣狭窄患者获益。

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